苏州大学王健法学院校际交流出国（境）研修申请表申请人近照光纸正面免冠编号：2004-1、申请人基本信息姓名（中文）（拼音）性别出生年/月/日出生地民族婚姻状况身份证号码专业技术职务行政职务参加工作时间现具体工作单位最终毕业学校最高学历所学专业从事专业联系地址江苏省市县(区)号邮政编码联系电话()-手机传真()2、外语水平（如经过GRE,EPT,WSK考试的，请注明成绩及考试日期）第一外语一外程度第二外语二外程度接受高等教育和在国内进修情况学校名称学习时间（自/至）主修专业获得的学位或证书如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况国别或地区及研究机构名称学习/工作时间(自/至)经费来源学习专业使用语言最近五年曾从事过的工作工作单位时间（自/至）所担任的专业技术工作专业技术职务/行政职务曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩：最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序）：出国学习/研修目标和可操作、可量化的阶段性详细研究计划及落实措施（600字以上）（应说明要解决的问题、达到的目的、拟选择的国别、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如已有邀请信，请另附上复印件）：9、如能获准出国进修，对回国后开展工作的打算：申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被江苏省教育厅录取，本人保证遵守各项资助规定，履行有关义务，努力学习，严格按照确定的计划按期学成回国服务。申请人签字：日期：年月日10、院学术委员会评议意见11、王健法学院审定意见12、校派出工作小组意见