中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南解读目录第一部分：定义第二部分：流行病学第三部分：危险因素及发病机制第三部分：危险因素及发病机制第三部分：危险因素及发病机制第四部分：病原学-病原体构成概况第四部分：病原学-病原体构成概况第四部分：病原学-耐药概况第五部分：诊断与鉴别诊断第五部分：诊断与鉴别诊断第五部分：诊断与鉴别诊断第五部分：诊断与鉴别诊断第五部分：诊断与鉴别诊断重症HAP：HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：（1)需要气管插管机械通气治疗；（2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP(有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。快速SOFA(qSOFA)评分简单方便，预测住院病死率的效能优于SOFA评分。qSOFA评分由意识改变、收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)和呼吸频率≥22次/min构成，当qSOFA评分≥2时，应警惕危重症的发生。第六部分：临床诊疗思路第七部分：治疗第七部分：治疗2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物第七部分：治疗第七部分：治疗第七部分：治疗二、HAP/VAP的病原治疗病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点。1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。2.根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。第七部分：治疗26第七部分：治疗第七部分：治疗1.呼吸支持技术：（1）引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗的首要措施，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差的重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，积极体位引流，防止误吸并进行积极的呼吸功能锻炼［202］；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰的患者，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻（口）或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采用经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率［203］。（2）合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度（SaO2）＞90％，下列情况需持续吸氧：呼吸频率＞24次/min、PaO2＜60mmHg、休克或存在严重代谢性酸中毒和组织缺氧等；Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度（FiO2）≥35%，使PaO2提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度（SpO2）达90%以上。Ⅱ型呼吸衰竭应常规给予低浓度（FiO2＜35%）持续吸氧，维持PaO2≥60mmHg或SpO2≥90%，并避免PaCO2显著升高，若PaCO2显著升高或PaO2不能改善时应考虑其他氧疗方式。氧疗有多种方法，包括传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧）和经鼻高流量氧疗（high-flownasaloxygen，HFNO）。对于重症HAP患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好，并且可产生一定水平的呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP），已逐渐成为重要的氧疗手段，同时作为患者脱机拔管后的序贯治疗方式，具有良好的有效性和安全性［204-206］。（3）机械通气：对于呼吸频率异常（如＞30次/min或＜12次/min）、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气［207］。机械通气包括无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要通过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定且痰液较少或可清醒咳痰的患者，通常采用压力支持通气（pressuresupportve