贫困户信息采集表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡）_______村联系：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户A19是否军烈属：□是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否二、家庭成员信息序号A1姓名A2性别A3证件号码A4与户主关系A5民族A6政治面貌A7文化程度A8在校生情况A9健康状况A10劳动技能A11务工情况A12务工时间A13是否现役军人A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险1户主234567三、致贫原因A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因(最多选取两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28是否通生产用电A34饮水是否困难A24a有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A34饮水是否安全A25林地面积（亩）A30入户路类型A35主要燃料类型A25a退耕还林面积(亩)A31住房面积（平方米）A36是否加入农民专业合作社A25b林果面积（亩）A32是否危房户A37有无卫生厕所A26牧草地面积（亩）A32a危房级别A27水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44是否搬迁户（单选）：□是□否A45搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁A46搬迁类型（单选）：□扶贫移民□避灾移民□生态移民A47安置方式（单选）：□集中安置□分散安置A47a分散安置方式（单选）：□买商品房□自建房□投亲靠友A48安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置A49搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系123填表人：联系：户主签字：填表日期：年月日附件1甘肃省建档立卡贫困户人均可支配收入简便计算表县乡（镇）村小组H01户主姓名：H02被访问人姓名：H03是否建档立卡贫困户：1是2否（结束访问）H04确立贫困户是否经过公示：1是2否H05常住人口人H06种植业净收入元（净收入=销售收入×收益系数)农作物销售量（公斤）销售收入（元）收益系数净收入（元）小麦玉米马铃薯蔬菜其中：设施蔬菜油料中药材园林水果其他合计---H07畜牧业净收入元（净收入=销售收入×收益系数）养殖品种单位销售量销售收入（元）收益系数净收入（元）猪头仔猪头牛头牛仔畜头羊只羊仔畜只鸡只鸡蛋公斤牛奶公斤其他合计--H08林业净收入元（净收入=销售收入×收益系数）品种销售量（株、公斤）销售收入（元）收益系数净收入（元）培育苗木核桃花椒其他合计--H09渔业净收入元（净收入=销售收入×收益系数）。品种销售量（公斤）销售收入（元）收益系数净收入（元）水产品其他H10二、三产业经营性净收入元★H11经营性净收入元（H11=H06+H07+H08+H09+H10,不包括当年未实现现金收入的农副产品）H12工资性收入元★H13财产性净收入元★（不包括精准扶贫专项贷款分红）H14转移性净收入元★（不包括养老金、残疾人补助金、临时性救济金和一次性生活补贴、合作医疗报销和大病救助资金、三、四类低保金、到户项目建设补助资金、学前、高中和中职学生补贴）贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。因____________________________________________________________________________________________________________________,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。申请人