会计学差错事故定义差错分类发出差错包括以下情况配制药剂中加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工的；无正当理由(无法克服的客观原因)导致成品发霉、变质的。药检人员因操作错误或其他问题，而发错报告的(包括抽检结果不符，而无确切客观原因的)。因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。帐物管理混乱，造成帐物严重不符的(≥500元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。错购假冒伪劣药品的。2.药品调剂调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不可因强调速度而忽视调剂的准确性。调剂中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一个步骤。调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。3.药房管理药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负责管理责任的员工（室主任、主管）应将管理型工作安排在非工作高峰时间。调剂是主管因经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点：（1）关键：你仔细审核处方了吗？你澄清所有模棱两可的问题了吗？收费正确吗？你正确进入处方确认了吗？你在处方上签字了吗？（2）调剂：你仔细阅读处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你以正确调剂所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方作最后的核对了吗？你在处方上签字了吗？（3）发药：你核对处方上各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？保证值班人员的数量，白班人员禁止12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。门诊发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。改进措施谢谢大家