现场签证表工程名称：标段:第页共页施工单位日期致：（发包人全称）根据(指令人姓名)年月日的口头指令或你方(或监理人)年月日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写)元，(小写)元，请予核准。附：1.签证事由及原因：2.附图及计算式：承包人（章）承包人代表日期复核意见：复核意见：你方提出的此项签证申请申请经复核：□此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为□不同意此项签证，具体意见见附件。(大写)元，（小写）元。□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工□此项签证因无计日工单价，金额为（大写）程师复核。元，（小写）元。监理工程师造价工程师日期日期审核意见：□不同意此项签证赔。□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。