问诊表一、基本情况姓名年龄性别职业生活地点西医病名二、病人主诉三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明）1）面色红黄白黑青有无光泽2）眼象红肿痛白睛颜色有无有无有无干涩眼下颜色青黄血丝黑点流泪,胀感左右3)舌象、舌质颜色是否有淤斑淤点舌尖红舌边红红淡红淡白深红紫红青紫（部位）否否4）舌体：瘦胖舌边有无齿痕舌体干燥湿润适中5）舌苔：有无有无有无光厚薄黄白腻腐有无苔裂痕脱落洁如镜6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）是否是否左右每分钟有力无力粗细浮沉迟数松紧有停时快项目多少次顿时慢左右7）头在头两太后枕前额头里痛晕胀麻木昏沉重全头顶阳穴部部面18）颈加剧时间僵痛酸胀不适部位睡醒活动工作9）目干涩昏花眩晕流泪左右10)耳鸣聋痒痛左右11)鼻不通流涕左孔右孔全孔鼻涕稀稠颜色有无鼻炎12)口有无有无睡时是否口干渴否口苦口腻口甜无味溃疡舯痛泛酸异味流口水13)口唇红润淡红深红淡白苍白青黑干裂口疮14)呕吐食入即早上吃晚晚上吃早呕吐是否有未干呕而不有无呕吐吐酸水吐上吐上吐消化食物吐15)咽干痛痒吞咽困难感觉有异物16)胸满闷胀痛热凉17)乳胀痛增生肿块左右18)胁胀满痛凉热左右19)心烦悸慌紧痛凉热跳快20)心下满堵胀烧痛221)胃加剧时间胀痛满酸凉热隐痛饭饭前后22)腹肿胀痛满硬凉热喜拒喜喜有无有无静有无按按冷热膨隆脉曲张肠鸣23)肩痛凉热酸麻胀左右24)臂痛酸麻胀凉热左右25)手凉热出汗干燥麻抖左右26)背痛凉热酸胀重麻左右27)腰痛凉热重酸麻胀左右上下中间28)外阴肿胀痛热凉如烧坠胀孪缩29）腿痛酸重麻木肿凉热僵软左右30）膝肿胀酸麻凉热软骨痛左右31）足痛麻胀凉热左右32）足跟痛麻胀凉热左右33)足趾痛麻胀凉热左右334）饮；多少喜凉喜热喜温喜酸喜苦喜咸喜甜35）食；多少喜凉喜热喜酸喜辣喜苦喜咸喜米喜粥喜油腻厌油腻36）睡眠：是否易是否失是否多睡后易醒后入睡多少不易入睡时时惊醒困眠梦醒是否容易37）大便：有无不是否感觉总次便失颜溏是否解时肛门有无干湿粘腻消化食欲大便但便数秘禁色泻成形有无灼热脓血物出不爽38）小便次量不不颜频有无有无有无灼小便时有通畅气味有数多少畅禁色数血尿浑浊热感无疼痛否无异常39）皮肤情况有无斑斑疹颜皮肤颜有无肿胀、局部颜质地疮疖痒否痛否肤温疹色色肿块色*女性还加以下几条月经：有无周期多少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠清稀闭经血快白带：有无多少白黄腥臭胎产情况：有无胎产有无流产史备注4四、请回答身体是否有以下这些症状：发出怕怕怕气有打呕恶腹便尿哮喘咳热汗冷热风短痰嗝逆心泻血血淋牙肢肢乏头少半时长不巴吐鼻龈心易体-体力重气嗜身冷期喜结血血出烦恐震僵倦脚懒卧不时发卧肿血颤硬怠轻言遂热烧大胸站静病人补充骨骨骨立脉梦早阳不发发刺觉曲遗泻痿孕空热痛累张五、七情何者为重：喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸六、所做的检查及结果（详细情况不清楚者可填正常与否）：血常规大小便肝肾功能X片B超内窥镜CT核磁其他七、以前如何治疗：以前如何治疗所用药物所用时间疗效中西5