病毒性肝炎（上）学习目标及重点内容提示概述图HBV在肝细胞中的复制周期全球HBsAgCarrier3.5亿，其中中国1.2亿（9.75%），感染率57.6%全球HCV现症感染1.7亿，中国3000多万（3.2%）我国甲肝流行率80%;戊肝约17%，庚肝4.2%我国肝炎的现状慢性乙肝感染的自然史Simmonds命名系统1、甲型肝炎：（1）HAV大量复制并从粪便中排出后，肝细胞损伤才开始出现。提示：HAV可能通过免疫介导，而不是直接引起肝细胞损伤（2）机体的免疫介导：NK细胞、CD8+T细胞杀伤肝细胞（3）与肝细胞凋亡有关2、乙型肝炎：（1）急性自限性乙肝：宿主抗病毒反应适宜，肝细胞一过损伤，病毒清除而痊愈（2）慢乙肝：免疫调节功能紊乱，无法彻底清除病毒，肝细胞持续损伤迁延不愈（3）重型肝炎：宿主免疫应答强烈致大量肝细胞死亡，非特异因素及继发因素如内毒素血症，微循环障碍等加重肝细胞损伤（4）ASC：可能与年龄、遗传因素有关，免疫低下，免疫耐受，虽有病毒复制，却无明显肝细胞损伤3、丙型肝炎可能与乙肝相似，由免疫应答介导。因HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一病毒感染后在肝细胞内复制，激发免疫反应。由于免疫介导破坏感染的肝细胞，引起细胞损伤，参与免疫效应的有T、K以及其他细胞因子如IL、IFN、TNF等重型肝炎2、慢性肝炎：•轻度慢性肝炎：（G1~2，S0~2）（1）肝细胞变性，点状灶坏死，嗜酸性小体。（2）汇管区有/无炎症细胞侵润，轻度碎屑坏死。（3）小叶结构完整。•中度慢性肝炎：G3,S1~3（1）汇管区炎症明显，伴中度碎屑样坏死。（2）小叶内炎症重，伴桥形坏死。（3）纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。•重度慢性肝炎：G4,S2~4（1）汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。（2）桥形坏死范围广泛，累及多个小叶（3）多数纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。表慢性肝炎病变的分级、分期3、急重肝：肝细胞重度水肿，终致大块或亚大块肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色肝萎缩4、亚重肝：肝细胞新旧亚大块坏死，肝小叶周边团块状肝细胞再生，小胆管增生和淤胆5、慢重肝：在慢肝或肝硬化的基础上出现亚急性肝坏死的改变。呈现大块或亚大块新鲜肝实质坏死6、淤胆型肝炎7、肝硬化（一）、黄疸1.胆小管管壁破裂2.肝细胞肿胀压迫3.肝细胞膜通透性增加4.肝细胞摄取、转运、结合、排泄障碍（二）肝性脑病（三）出血（四）肝肾综合征（五）肝肺综合征（六）腹水（七）继发感染（一）潜伏期：（二）临床分型：1.急性肝炎：急性黄疸型急性无黄疸型2.慢性肝炎：轻度、中度、重度急性重型肝炎3.重型肝炎：亚急性重型肝炎慢性重型肝炎4.淤胆型肝炎5.肝炎后肝硬化（三）各型肝炎的临床特征：1、急性黄疸型肝炎：典型病例病程的三个阶段（1）黄疸前期：上感样症状：发热.头痛.乏力.上呼吸道症状（5-7天）胃肠道症状：恶心.呕吐.腹胀.腹泻.厌油腻,尿黄、ALT（2）黄疸期：尿黄加深、黄疸出现、症状趋于缓解、可有一过性肤痒、(2-6周)粪色变浅、肝大、触痛、TBiLALT（3）恢复期：症状消失，黄疸消退，肝功复常，肝脾回复正常(3-4周)急性无黄疸型：似黄疸前期表现，症状轻，持续数天消失，可有肝肿大，以ALT升高为主各型特点2、慢性肝炎：病程：迁延或反复超过半年或长期病毒携带者慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，肝脾肿大、中等硬度慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标注：A、轻度：（相当于CPH或轻度CAH）症状不明显，仅有1—2项生化指标轻度异常B、中度：相当于典型CAHC、重度：有明显症状和慢肝体征，未达到肝硬化标准，无门脉高压征，凡TBil>85.5mol/L、ALB<32PTA60%~40%，CHE<2500U/L，有以上四者之一即可诊断3、重症肝炎：占全部病例的0.2-0.5%，病死率甚高，达60%-70%亚重肝：慢重肝：A、有慢性肝炎、肝硬化或慢性病毒携带史B、表现似亚重肝重肝分期：便于判定疗效及估计预后早期：符合重肝的基本条件，如“三高”表现，无脑病表现及腹水，30%<PTA<40%或病理学证实中期：有II度肝性脑病或明显腹水，出血倾向20%<PTA<30%晚期：有难治性并发症和/或难以纠正的电解质紊乱，II度以上肝性脑病,PTA<20%4、淤胆型肝炎：类似急黄肝，症状轻，有梗阻性黄疸表现，肝大明显，黄疸时间长（2~4个月以上）黄疸持续3周以上，有“三分离”的特征：（1）症状