第二十四章疼痛诊疗主要教学内容(一)疼痛的临床分类(二)疼痛对生理的影响1、精神情绪变化●短期：精神兴奋、烦躁不安●长期：精神抑郁、表情冷淡2、循环系统(内分泌系统)兴奋交感神经→升高缩血管物质（儿茶酚胺、血管紧张素等）→血压↑心率↑。醛固酮、糖皮质激素和抗利尿激素↑→水钠潴留，加重心脏负担。3、呼吸系统术后急性疼痛→肌张力↑肺顺应性↓肺活量、潮气量、功能残气量↓→V/Q↓→低氧血症疼痛→不敢呼吸→肺炎或肺不张4、消化系统慢性：食欲减退，功能障碍；急性：恶心呕吐5、凝血系统及其他改变血液粘度、增加血小板黏附功能，促进血栓形成。降低免疫力，延长机体康复时间(三)疼痛的机制(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经机械损伤温度变化化学因素伤害因素组织致痛物质（组胺等）痛觉感受器（游离神经末梢）痛觉冲动脊髓丘脑大脑皮层两个概念第二节疼痛的评估评分法测量VAS面部表情测量图简明疼痛问卷表(BPQ)—通过调节有害化学物质的产生，或调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或激活离子通道，从而减轻疼痛—主要包括：阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)5-羟色胺化合物抗癫痫药抗抑郁药（一）阿片类药物作用机制临床上三种常用的阿片类药物三、芬太尼为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用。芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的100～180倍。其药理特点是起效快(iv1min)，时效短(4min达高峰)，副作用小，维持30～60min；肌肉注射7～8min起效，维持1～2h，半衰期3.7h。主要肝脏代谢。1.外周给药：表面或关节内给药2.中枢神经系统给药（鞘内、椎管内）3.全身用药（静脉、肌注、口服等）以阿片类药物药动学与副作用为依据个体化给药鞘内首选脂溶性药物，易局限在脊髓内面（二）非甾体类抗炎药(NSAIDs)非甾体类镇痛药作用机制常用药物（三）5-羟色胺类药物5-羟色胺类药物（四）抗癫痫药常与抗抑郁药联合治疗神经病理性疼痛和偏头痛—抗抑郁药，用于糖尿病神经痛，疱疹后神经痛，头痛，腰背痛，关节痛。—可分为选择性去甲肾上腺素/5-HT再摄取抑制药(阿米替林、文拉法辛)、优先去甲肾上腺素再摄取抑制剂(地昔帕明、去甲替林)、选择性5-HT再摄取抑制剂(帕罗西汀、氟西汀)—作用机制：1.阻断再摄取作用，兴奋内源性单胺能疼痛抑制性神经元2.拮抗NMDA受体、提高内源性阿片水平、阻断钠离子通道，从而抑制外周和中枢敏化—副作用：抗胆碱能自主神经作用（口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹等），心血管和中枢神经紊乱（直立性低血压、心律失常、意识消失），过敏和高敏反应，药物相互作用，撤药反应，体重增加；—为减低抗抑郁药副作用，“Startlow，goslow”，监测血药浓度。（六）外用镇痛药（七）其他药物谢谢简明疼痛问卷表(BPQ)—通过调节有害化学物质的产生，或调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或激活离子通道，从而减轻疼痛—主要包括：阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)5-羟色胺化合物抗癫痫药抗抑郁药（二）非甾体类抗炎药(NSAIDs)（三）5-羟色胺类药物