黑龙江农垦职业学院年度家庭经济困难学生调查表（在校生专用表）学校：院（系）：专业：年级：学生基本情况姓名性别出生年月民族政治面貌入学前户口□城镇□农村上一年度学校认定经济困难等级学生上一年度已获资助项目和金额（合计获得金额共计：元）家庭基本信息孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否详细通讯地址家庭邮政编码家庭联系电话家庭经济年收入家庭人均年收入家庭人口数家庭主要成员信息姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况本年家庭经济状况有关信息家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭是否欠债：；欠债金额：。其他情况：。签章学生本人学生家庭所在地村委会或居委会审核意见学生家庭经济状况核查结果：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核意见学生家庭经济状况审查结果：经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日家长或监护人村委会或居委会信息详细通讯地址邮政编码联系电话民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话注：1.本表系我院在校生在校期间申请家庭经济困难认定专用信息调查表；2.学院家庭经济困难认定工作实行年度动态认定制，学生在校期间申请年度困难认定时，需提供相应年度此表原件；3.在校期间尚未建立“家庭经济困难学生资助档案”的在校生申请困难认定，提交此表后，依照新生的困难认定要求准备相关材料。赵丽艳女，汉族，出生：1981年12月1日身份证号码：2321271981120114492001年（毕业）东北农业大学**专科专科毕业李海燕女，汉族，出生：1979年1月1日身份证号码：2323011979010178621999年（毕业）东北农业大学**专业专科毕业寄送地址：绥化市北林区黄河北路3号中国平安人寿李海燕联系电话：13845568393