意识障碍和昏迷意识障碍和昏迷一、定义现代定义首先强调什么是意识？意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。意识清晰的人应当具备两个最基本的条件。两个最基本的条件二、病理生理学基础几乎所有的神经活动都是以反射弧的形式来完成的，意识也可以这样看。在反射中，感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器这五个部分哪一个和意识障碍有关呢？下面我们以动物实验和临床观察的结果来分析。（一）感受器动物实验证实，如果把动物的全部感受器去除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常，处于觉醒状态。临床上不可能有全部感受器都损坏的状态，但从严重烧伤者感受器大部分丧失的病例观察表明，只要病人抢救成功后存活，就会出现对烧伤后果的情感反应，如恐惧、惊慌、抑郁等，说明意识状态不受影响。（二）传入神经非特异性上行性网状激动系统位于脑干中轴部分，显微镜下观察可见各种大小不等的神经元散布在错综复杂的纤维网络中。与特异性上行性投射系统相比较，非特异性上行性网状激动系统有两点显著的差异。两点显著的差异颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态，不至于过度兴奋或抑制。（三）中枢整合机构临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首要条件。（四）传出神经如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征（Locked-insyndrome），国内已有不少临床病例报道，以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。（五）效应器总之，从反射弧的五个部分来分析，影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导致意识障碍。三、意识障碍的分类（一）以觉醒障碍为主的分类1．嗜睡嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。2．昏睡昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。3．昏迷昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。（4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴，脑死亡是一种不可逆的脑损害，表现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体环境的稳定性。（二）以意识内容障碍为主的分类1.谵妄状态2.持续性植物状态（三）意识模糊患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难。此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱，有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常。（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分四、昏迷的病因分类（一）颅内疾病和颅外疾病3）颅内感染：乙型脑炎，森林脑炎、化脓性脑膜脑炎、病毒性脑炎等原因引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿，严重脑囊虫病，脑血吸虫病、脑原虫病，脑弓形虫病，脑结核病，隐球菌性脑炎等。4）颅脑外