。医疗核心制度文件编号：发布部门：医务处发布日期：2006-08-102016-11-21第4次修订医院医疗核心制度医务处制2016年11月第四次修订目录1、门、急诊首诊负责制度…………………………………………12、危重病人抢救制度………………………………………………23、手术前讨论制度…………………………………………………34、病历书写制度……………………………………………………45、三级医师查房制度………………………………………………76、医师值班与交接班制度…………………………………………107、会诊制度…………………………………………………………118、9、病例讨论制度(包括疑难、死亡病例)………………………1410、查对制度…………………………………………………………1511、新医疗、新技术立项制度(技术准入制度)…………………1812、手术分级管理制度………………………………………………1913、分级护理制度……………………………………………………2314、临床“危急值”报告制度……………………………………2615、抗菌药物分级管理制度………………………………………2816、临床用血审核制度……………………………………………3117、手术安全核查制度……………………………………………3218、信息安全管理制度……………………………………………34第PAGE\*MERGEFORMAT38页一、首诊负责制度1、门诊首诊负责制（1)患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。（2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。2、急诊首诊负责制（1)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。（2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。（3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务处或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。二、三级医师查房制度1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。5、各级医师查房内容：（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。（2）主治医师查房①主治医师对所管病员分组进行系统查房。②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。⑤对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。⑥有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。（3）