教职工每日健康状况登记表时间：年月日星期从业人员姓名工作岗位发热感冒咳嗽手外伤呕吐腹泻调离有无有无有无有无有无有无有无健康状况登记表填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度电话住址过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确全身状况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟嗜好爱好：嗜好：饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病用药情况用药1用药2用药3其他备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。表6：开学前14天学生健康状况登记表学生基本信息姓名班级年龄性别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例每日健康信息日期（月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）日日日日日日日日日日日日日日家长签字监护人：2年月日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。