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住院患者意外事件的防范意外事件:定义实例护理不良事件的危害意外事件发生的相关因素跌倒背景跌倒的主要场所1、病床旁37.2%2、厕所44.1%床旁、厕所是改变体位最多的地方无行走能力的人下床最易在床旁跌倒床位未固定厕所地面潮湿、拥挤评估工具:跌倒坠床危险因素评估表预防二、针对防护设施的问题三、提高患者和陪伴者安全意识切实落实护理安全管理总结:预防住院患者发生意外事件