心衰患者容量管理容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状。01、评估容量状态评估容量状态流程容量状态评估是容量管理的基础。采集临床症状左心衰竭：致肺循环淤血：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸急性肺水肿右心衰竭：体循环淤血，腹胀，水肿等消化道症状。Stept2测定中心静脉压容量状态评估流程确定容量管理目标急性心衰容量控制目标确定容量管理措施慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5~2L/d；也可根据体质量设定液体摄入量：体质量<85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg。体质量>85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。2、利尿治疗襻利尿剂首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率<15ml·min-1·1.73m-2)需要增大剂量。剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。噻嗪类利尿剂作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。肾功能中度损害时(肌配清除率<30ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。保钾利尿剂作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦EVEREST、TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应日本QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg／d共7日可显著降低体质量，保持液体负平衡，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于130mmol／L）长期应用托伐普坦能减少死亡率。注:a与ACE1或ARB合用时剂量;b不与ACEI或ARB合用时剂量3、其他药物治疗多巴胺部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实。血管扩张剂血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。重组人脑钠肽随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。04、利尿剂抵抗的处理定义:存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。诊断标准（尚未统一）：通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5-1.0ml/kg·h或满足如下标准:a、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80mg/d仍持续存在淤血b、尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%c、每天口服呋塞米320mg，但72h内尿钠排泄量<90mmol/L处理措施：纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：(1)适当限制钠摄入。(2)避免应用非甾体类抗炎药物。(3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。采用综合性容量管理于段:(1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。(2)联合应用不同种类的利尿剂：襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦(3)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。心衰是复杂的临床综合征，病因和临床状态个体差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理具有挑战性。目前缺乏足够的循证医学证据以形成指南、共识指导临床实践。对于心衰患者应根据临床症状，体格、实验室检查等判断容量负荷情况，再制定个体化控制容量管理方案。感谢您的观看