护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1.护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。2.护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。3.护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。四、护理文书的书写要求1.清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。2.符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。3.内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。4.准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。5.时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。6.保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。五、护理文书的归档和保存1.护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。2.归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。3.护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。处理措施包括但不限于批评教育、警告、记过、记大过、辞退等。七、附则本制度的解释权归医院护理部所有。以上即为本医院的护理文书书写制度，护理人员必须遵守并执行。只有通过规范的护理文书书写，才能提高护理工作的安全性、准确性和有效性，更好地为患者提供优质的护理服务。