消毒产品卫生许可申请表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）受理编号：莱卫消证申（）第号受理日期：年月日消毒产品生产企业卫生许可申请表申请单位申请日期2021年8月20日山东省卫生厅制填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。单位名称注册地址经济形式合资生产地址法定代表人（负责人）李伟卫生管理人员单位总人数30从业人员数10持健康证人数10联系人固定及固定资产(万)建筑面积生产场所产权本单位所有（）租赁（√）生产方式生产（√）分装（）生产车间面积260m2生产项目消毒剂（√）消毒器械（）卫生用品（）拟生产产品液体消毒剂（保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打√）1、生产企业需提供以下资料:□1.1《消毒产品生产企业卫生许可》申请表□1.2工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书□1.3拟生产产品目录和产品标签说明书□1.4生产工艺及流程图□1.5生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□1.6生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）□1.7生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）□1.8生产环境（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）和生产用水检验报告□1.9质量保证体系文件（消毒产品生产标准操作规程、人员岗位责任制度、生产人员个人卫生制度、设备采购和维护制度、卫生质量检验制度、留样制度、物料采购制度、原材料和成品仓储管理制度、销售登记制度、产品投诉与处理制度、不合格产品召回及其处理制度）□1.10卫生行政部门要求提供的其他材料2、分装生产企业还需提供以下材料:□2.1大包装产品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书□2.2大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书□2.3大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件□2.4大包装产品若为须经过卫生部许可的消毒产品，还应提供该产品的卫生许可批件复印件。其它需要说明的问题：无收到申请日期：年月日监督员签名：资料审核意见：监督员签名：年月日现场审核意见：现场审核人签名：年月日卫生监督机构意见：负责人签名：年月日卫生行政部门意见：负责人签名：年月日卫生行政部门审批许可项目：（公章）年月日发证日期及编号发证日期：年月日编号：鲁卫消证字（）第号有效期限：年月日至年月日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系（）：（委托）办理事项：消毒产品生产企业卫生许可证的办理经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日受理类别：□公共场所□供水单位受理编号：接收人：收到申请日期：年月日（此方框内容由卫生行政机构填写）深圳市卫生许可证申请表申报单位（签章）深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。4、许可项目根据下表填写：受理类别许可项目公共场所宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店（不含医学美容）影剧院录像厅录像室游艺厅游艺室舞厅歌舞厅卡拉OK音乐厅游泳馆游泳场游泳池（室内）游泳池（室外）展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室供水单位集中式供水管道分质直饮水5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，