1.意识障碍(嗜睡,昏睡,浅、中、深昏迷)区分2.脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法3.脑神经检查眼球运动检查&眼肌麻痹的鉴别\瞳孔&光反射三叉神经周围性&核性感觉障碍\咀嚼肌力\角膜反射面瘫检查&周围性与中枢性面瘫鉴别感音性耳聋与传音性耳聋鉴别\Rinne试验&Weber试验咽反射检查\胸锁乳突肌&斜方肌检查核下性\核上性&核性舌下神经麻痹鉴别4.六级(0~5级)肌力记录法\上肢与下肢轻瘫检查\肌张力检查5.共济运动检查(指鼻试验\跟-膝-胫试验\快复轮替试验\闭目难立征)6.感觉检查(痛温觉、触觉\位置觉、振动觉\复合感觉)7.深反射\踝阵挛\腹壁反射\Babinski征检查及临床意义8.昏迷患者检查(呼吸节律失常\瞳孔改变\去大脑强直及去皮层强直\头眼反射)表现及临床意义9.失语症检查第一节病史采集病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义图3-1不同类型疾病残疾程度随病程的变化神经系统疾病常见症状注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等先兆:失神\瞪视,无意识言语或动作等全身性或局部性发作伴意识丧失\舌咬伤\尿失禁,发作后精神异常\肢瘫&能否回忆发作经过等病程(发病年龄\频率\诱因\治疗&疗效等)发病急缓瘫痪类型(单瘫\偏瘫\截瘫\四肢瘫\某些肌群瘫痪)性质(痉挛性\弛缓性)症状性质部位起病进展方式伴发症状视力减退&失明视野缺损复视&眼震确认自身\物体旋转感(眩晕)头重脚轻\不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣\呕吐\复视\眼震\呛水持续时间\与头位和体位关系表达(Expression)听理解(Comprehension)复述(Repitation)命名(Naming)阅读(Reading)书写(Writing)睡眠障碍:嗜睡\失眠梦游等脑神经障碍:口眼歪斜等精神异常:抑郁\焦虑\紧张\惊恐\偏执等过去史(pasthistory)③内科疾病高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史个人史(personalhistory)家族史(familyhistory)第二节神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸\循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射\病理征(),呼吸\循环\体温调节障碍要点提示特殊意识障碍①谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等②模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人要点提示认知\情感\意志\行为等异常,如错觉\幻觉\妄想\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查,判定有否智能障碍(1)屈颈试验:被动屈颈受限(颈强)(图3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰卧,髋\膝关节屈曲成直角,被动伸膝受限&疼痛,大、小腿夹角＜135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变\小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验:仰卧屈颈时双侧髋\膝部屈曲(颈部征,图3-2)一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲(下肢征)屈颈试验4.头部&颈部脊柱侧弯畸形\强直\脊膜膨出棘突隆起\压痛\叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形\弓形足皮下瘤结节\皮肤牛奶咖啡斑等脑神经(Cranialnerve)检查指数与手动视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查脑神经(Cranialnerve)检查是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视&同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查脑神经(Cranialnerve)检查瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm<2mm为缩小,>5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接\间接光反射均消失②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranialn