神经病学的临床方法病历诊断学的内容诊断学内容1.如何与病人交流症状的定义：病人主观感觉到的不舒服或异常感觉了解症状的病理生理基础掌握问诊要点,把各种症状的特点问透(症状七要素)要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现同一症状在不同疾病中的表现特点第一节病史采集病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义一般资料主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史月经史家族史症状七要素现病史(presenthistory)神经系统疾病常见症状病史采集:现病史/头痛病史采集:现病史/疼痛.瘫痪病史采集:现病史/感觉障碍病史采集:现病史/抽搐病史采集:现病史/视力障碍.语言障碍.睡眠障碍.第二节神经系统检查病史采集:现病史,既往史,个人史,家族史检查工具：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪瞳孔笔、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试工具等。(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜光、咳嗽、吞咽和腱反射(+),生命体征无改变2)中昏迷:疼痛反应(),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸、循环功能稳定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓性瘫,腱反射、病理征(),呼吸、循环、体温调节障碍特殊意识障碍①谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等②模糊(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、高龄术后病人意识状态意识状态意识状态2.精神状态语言功能语言功能语言功能语言功能头部和颈部脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出棘突隆起、压痛、叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形、弓形足皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查。粗测法：检查者与患者相距１m，相对而坐，两眼分开检查，二者均将的一眼遮盖，患者的左眼看检查者的右眼或患者的右眼看检查者的左眼，彼此注视，双方眼睛保持在同一水平高度。然后检查者将其手指置于二者中间位置，分别自上、下、左、右等不同的方位从外向内移动，患者发现手指时停止。（视野缺损a.视神经b.视交叉c.视束d.视辐射e.枕叶视中枢脑神经(Cranialnerve)检查视乳头水肿：常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高的情况下。机理：颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视和同向偏斜等瞳孔大小、形状、位置、是否对称正常瞳孔:圆形、等大、居中、边缘整齐、直径3~4mm<2mm为缩小,>5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃、对称受检侧视神经损害—直接、间接光反射均消失.②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚和瞳孔缩小脑神经(Cranialnerve)检查脑神经(Cranialnerve)检查脑神经(Cranialnerve)检查①角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射②下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强脑神经(Cranialnerve)检查②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧联系广泛受损出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等观察患者自发性症状、冷热水(Barany)试验、转椅试验变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震0冷热水试验患者仰卧,头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s前庭受损反应减弱消失转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍发音有否声音嘶哑、带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中、双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)①咽反射(gagreflex)嘱患者张口,用压舌板分