人工肠内营养----经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的ESPEN指南（译文）舒建昌庞春梅聂丽芬译暨南大学医学院附属广州红十字会医院消化内科引言自1980年Gauderer和Ponsky首次报道经皮内镜下胃造瘘术（PEG）以来，该技术不断被改进。由于传统手术胃造瘘术（Witzel胃造瘘术，Stamn胃造瘘术，Janeway胃造瘘术）并发症多，目前已被PEG取代。PEG/PEJ（经皮内镜下空肠造瘘术）管的放置简单、安全，患者易耐受。目前有许多食物和营养制品适合管饲使用。现今的PEG管道系统是由多氯基甲酸乙酯或硅酮橡胶制成，容易插入，患者能很好耐受。临床医生可选择多种低风险、可操作、患者易耐受的肠内营养方法。PEG管饲因而迅速在世界范围内广泛开展，已成为中-长期肠内营养的首选方法。近来有研究报道了有关PEG管饲优缺点的新信息。我们对有关人工肠内营养的伦理问题有了更清晰的正确认识。自从25年前通过内镜技术开始放置经皮肠内营养管系统以来，我们对该方法在许多方面有了新的认识：在早期，PEG管常常用于大多数恶性疾病的终末期；而现在认为对大多数病例并不正确，应用得太迟，在改善营养状态和生活质量方面不能让患者更多受益，近来发表的大量的临床研究的资料也从多方面证实了我们的一些观点：如PEG管饲的优缺点；关于重要的终点指标（营养状态和生活质量的维持和改善）的更明确的临床指征；伦理问题；有关禁忌症，如老年痴呆、不治之症的终末期的问题。在许多方面，我们现在的观点已经倾向于认为，当病人特殊营养建议和补充的（营养）饮料不能满足需要时，在合适的病人应早期考虑通过PEG管饲补充营养。考虑到近期发表的许多临床研究和在许多方面已简化的被推荐的操作步骤，由不同权威专家发表的指南已被修订和改进。ESPEN召集了相关领域多学科的专家(包括营养学家、胃肠病学家、护理人员、开业医生)共同拟订该指南，对当前成人和小儿通过PEG管饲进行人工肠内营养的临床方面的问题达成共识。下面，在当前可供参考的研究资料的基础上对临床实践相关问题逐一进行总结和讨论。肠内营养管道系统通常情况下，可以通过放置鼻胃管、经皮穿刺置管或者外科手术置管进行人工肠内营养。许多临床研究已经表明经皮穿刺造瘘术优于先前手术造瘘术（如Witzel胃造瘘术，Stamn胃造瘘术，Janeway胃造瘘术）。假如预测患者在腹部手术后需长期进行人工肠内营养，建议在手术将完成时可以行细针导管空肠造瘘术以进行后续的空肠内营养。该术中技术可以保证临床上大的腹部手术后长时间不能足量摄入的患者早期获得充分的肠内营养的供给。现在，还有许多不同的方法可供选择。有几项研究比较了PEG管饲和鼻胃管管饲的临床效果，发现鼻胃管管饲患者不适感和并发症（如刺激、溃疡、出血、脱位、堵塞）的发生率更高；PEG管饲的依从性更高，更易被社会接受，其刺激性小，能降低食管反流和吸入性肺炎的发生率。有趣的是，也发现PEG管饲更能保证充足的营养。因此，根据我们目前的认识，如果预测患者的营养摄入不足，而必需补充人工肠内营养，且历时将超过2-3周时，我们更倾向于选择PEG管饲。图1显示在临床工作中为了达到最佳肠内营养给每一病例选择管饲系统的示意图，通过对患儿父母的研究显示，为患儿确定治疗方案常常较困难，而且容易情绪化，所以这类患者还特别需要一些信息和个体的支持。该指南除了制定标准的内镜操作规程外，同时还建立了很多改良方法及经皮理想放置肠内管道系统的其他技术，并都能在临床工作中得到印证。有经验的内镜专家可以通过内镜、腹腔镜、超声、X线透视等方法对几乎所有患者成功地放置肠内管道系统。图2概括了目前可供肠内营养的胃腔和空肠管道系统。人工肠内营养管应该放在胃腔内，或可放在Treitz韧带以上，任何形式的十二指肠内喂养都没有医学证据支持。对不能采用内镜下置管的患者，可以通过腹腔镜技术放置胃管或者空肠管。对极少数食管狭窄而不能行探条扩张，内镜难以通过的患者，可在超声或X线透视引导下置管。一旦PEG管饲装置放置注：ESPEN：欧洲临床营养及代谢学会图1.选择适当的管饲系统进行肠内营养示意图（解释详见正文）图2.置入胃和空肠肠内管系统的一般技术和改良的方法：经皮内镜下造瘘术（PEG）、经皮腹腔镜胃造瘘术（PLG）、经皮超声引导下胃造瘘术（PSG）、经皮X线透视引导下胃造瘘术（PFG）、经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ）、空肠管PEG（JET-PEG）、经皮腹腔镜空肠造瘘术（PLJ）、细套针空肠造瘘术（NCJ）、经皮超声引导下空肠造瘘术（PSJ）、经皮X线透视引导下空肠造瘘术（PFJ）。4周以上，腹壁与胃壁之间形成稳定的窦道后，出于美观，应患者的要求，可以更换成按钮式管道系统。虽然，也有报道一开始即采用扣式管道系统，但一般还是推荐放置PEG管、腹