正确认识与合理使用糖皮质激素概述一、GCs的药理作用、作用机制和对代谢及系统的影响作用：生理剂量：三大代谢，尤其糖代谢超生理剂量：药理作用：强大的免疫抑制和抗炎（抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克）近年来有研究显示GCs亦具有增强炎症和免疫效应——与GCs的不良反应有关。作用机制：GCs与GCs受体结合——作用于转录过程——转录后抑制：是GCs的主要药理作用。——转录后激活：是GCs的促炎作用相关。GCs的促炎作用：促炎和刺激免疫功能，表现：促进炎症因子表达：减少抑制因子的表达：影响免疫应答：诱导天然免疫应答：（二）、对代谢和系统的影响利尿：增加肾血流量和肾小球滤过率。潴钠、排钾：与醛固酮结构相似——高血钠低血钾。5．心血管系统：功能增强：心肌收缩功能、传导系统功能、血管对儿茶酚胺的敏感性，改善循环。功能减弱：长期大量应用：心肌退行性变和损害：心肌收缩力降低、心功能不全。6．消化系统：增加胃蛋白酶分泌——胃、十二指肠溃疡。7．血液系统：8．内分泌系统：抑制HPA轴：——久用：肾上腺皮质萎缩；应激：易发生肾上腺危象。9．中枢神经系统：10．皮肤：长期应用：创口愈合延迟、痤疮、毛囊炎、皮肤变薄、毛细血管扩张。二、GCs的效应、剂量划分及剂量换算（一）、GCs的效应：见表1：效应（二）、剂量的划分：根据“基因组效应”划分，以泼尼松为例：见表2：剂量（mg/d）“超大剂量”：“非基因效应”增强，＞100mg/d和＜100mg/d疗效有别;对“冲击疗法”的争议：①≥250mg/d泼尼松命名为“冲击疗法”是否合适，因为用药数天就减量或停药②此剂量的“非基因效应”如何体现？（三）、剂量换算：见表3：三、长期应用停药后的不良反应及应用中存在的误区：医源性皮质醇增多症激素性糖尿病骨质疏松和股骨头无菌性坏死肌无力（泼尼松10--20mg/d）和肌萎缩电解质紊乱低蛋白血症诱发和加重感染（泼尼松＞0.3mg.kg.d）：尤其是真菌和结核菌。诱发或加重消化道溃疡（泼尼松＜0.3mg/d）诱发精神症状（泼尼松≥30mg/d）生长抑制（泼尼松＜0.5mg.kg.d较轻）眼部并发症：青光眼、白内障、真菌性角膜炎致畸注意认真鉴别的情况：应用大剂量GCs数周或出现发热、头痛、咳嗽症状：是原发病引起还是感染？接受大剂量GCs特别是“地塞米松”治疗数天后出现精神症状:是原发病脑累积还是GCs所致？“可逆性脑后部白质脑病（RPLS）”——GCs所致，易与红斑狼疮脑病混淆。（二）、GCs应用中的误区1995年：Lefering和Cronin经过荟萃分析不支持大剂量GCS严重全身感染治疗1998年：Bollaert等发表了重新评价GCS在严重全身感染治疗中的研究报告：应用小剂量GCS（氢化可的松100mg/次，1d3次，连用5d），可显著改善血管活性药物依赖性感染性休克患者的血流动力学指标，提高逆转率（68%：21）。2002年：Annane等报道小剂量（氢化可的松50mg，6h一次，联合氢化可的松50μg，每日一次）、长疗程（7d）补充CGS可以降低对血管活性药物的依赖性和死亡率（比对照组降低50%）。2004年：美国国立卫生研究院（NIH）、英国医学杂志（BMJ）和Cochrane协作网等著名学术机构荟萃分析，结论：GCS的剂量与存或率呈线性关系，少量、长程GCS替代治疗能降低死亡率。[新进展]：治疗全身性感染由超大剂量和“冲击疗法”转变为“生理剂量替代疗法”①理论依据：感染性休克的病理生理变化中，功能性或相对性肾上腺皮质功能不全（functionalorrelativeadrenalinsufficiency,RAI）和GCs抵抗综合征（glucocorticosteroidsresistancesyndrom，GRS）扮演着重要角色。②肾上腺皮质激素的分泌量与病情的关系：正常：276-552μmol/d，（10-20mg/d）血浆中皮质醇有游离（10%）和结合（90%）二种形式。应激时（疼痛、发热、低血容量、外科手术）分泌增加，为正常的3-5倍，游离型为主，持续24-48小时。如病因持续存在，其升高程度与疾病的严重程度有明显的相关性，皮质醇浓度愈高，病情愈重，病死率亦愈高。③肾上腺皮质功能测定方法：a.测定基础皮质醇浓度b.ACTH刺激实验：基础ACTH测定：反映HPA轴的功能；持续滴注ACTH2d：测定血浆皮质醇和17-羟皮质醇ACTH正常＜10pmol/L,早晨8时最高，午后4时逐渐降至最低。表4：ACTH与肾上腺皮质功能之关系：④.全身感染时外周GCs抵抗现象：全身感染、急性呼吸窘迫症（ARDS）时，ACTH和皮质醇的血浆