母婴保健技术服务机构执业许可申请表（计划生育技术服务-新办）被申请机关：大兴区卫生局申请单位：大兴区妇幼保健院地址：黄村兴丰大街三段56号机构类别：专科医院所有制形式：全民总床位数：90其中计划生育病房床位数：4申请技术服务项目请在□中划“√”（复印件加盖公章）√放置宫内节育器术√□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术√取出宫内节育器术√□中期妊娠引产术√孕7周以内的药物流产术√□各种女性绝育术√孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术√孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术√缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术√腹腔镜√□宫腔镜√孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）提交文件目录：请在□中划“√”√□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》√□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》√□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件√□医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件√□开展计划生育技术服务的规章制度√□计划生育技术工作用房平面图以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。法人代表（盖章）：2012年3月6日申请单位：大兴区妇幼保健院（章）2012年3月6日母婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位：大兴区妇幼保健院（章）法定代表人：×××（章）（主要负责人）医疗保健机构代码（登记号）M11011141111001001机构性质：非营利性（政府办）申请日期：2012年3月6日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。3．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4.表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。5.表（一）服务对象：填写要求同4。6.表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7.表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。8.表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。9.表（四）：在每项空格中填写相应的人数。10.表（五）：次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。11.表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准，逐项填写。（一）医疗保健机构简况机构名称：大兴区妇幼保健院机构评审批准等级：二级甲等登记号（医疗机构代码）009344110224510551所有制形式：（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（1）隶属：(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（4）主管单位名称：大兴区卫生局服务对象：(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（1）机构地址：黄村兴丰大街三段56号电话69252081传真69247278邮政编码102600法定代表人姓名×××性别□男√女主要负责人姓名×××性别√男□女出生年月1963.4.3专业临床出生年月1963.3.2专业临床职务院长职称副主任医师职务副院长职称主任医师最高学历本科最高学历本科服务方式：√门诊√住院√社区母婴保健□其他总床位数：90其中计划生育病房床位数：4备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01．妇女保健科√06.内科√01.01青春期保健√01.02围产期保健√07.外科√01.03更年期保健√01.04妇女心理行为√08.眼科√01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其它√10.口腔科√02儿童保健科√02.01集体儿童保健□11.皮肤科√02.02儿童生长发育√02.03儿童营养□12.精神科√02.04儿童心理行为√02.05儿童五官