《陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件三受理编号：受理时间：陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企业名称（章）：填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附承诺书本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人：单位盖章：年月日建筑施工企业安全生产标准化考评申请表填表日期年月日企业名称企业地址邮政编码工商注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务联系资质类别及等级资质证书编号安全生产许可证编号有效期企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称专专职安全生产管理人数近三年安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：企业安全标准化自评结论施工企业意见施工企业安全生产标准化自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化考评。企业负责人：（公章）年月日考评主体受理意见审查人签字：（公章）年月日建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表企业名称：评价时间：年月日评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表A-1安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数=1\*GB3①=表A-1~A-4加权值0.6有施工项目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数=2\*GB3②=汇总分数=1\*GB3①×0.6+A-5×0.4评价意见：评价人员（签名）评价负责人（签名）企业负责人（签名）注：企业评价时，依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2021）附录A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5进行评价，将分值汇总于本表，并将分项评分表附后。近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表企业名称（公章）：竣工项目清单序号工程名称项目经理考评主体（站）考评结果编号备注平均得分企业自评负责人签字：填表人：：年月日注：在备注中填写项目获得全国建筑标准化工地、省级观摩、市级观摩即可。附件一受理编号：受理时间：陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：企业名称(盖章)：填报时间：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级□优良□合格□不合格法定代表人签字单位盖章年月日建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期年月日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位项目负责人项目安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。项目经理：（公章）年月日监理单位意见总监理工程师：（公章）年月日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年月日考评主体受理意见受理人：（公章）年月日注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模建筑面积（㎡）开工日期工程造价（万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价