腰痛的诊断与鉴别诊断主要内容第一部分：概述诊断的重要性！！！随时警惕！！!什么是腰痛？腰痛是一个病吗？腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。第二部分：腰痛的分类腰痛的分类第三部分：病史采集——问诊？问诊内容疼痛性质病史采集——体格检查？压痛点怎样判断病史采集是否到位？第四部分：鉴别诊断脊柱自身的解剖结构？脊柱连接（一）椎间盘源性腰痛2、病因病机（1）髓核和纤维环的破裂（2）椎间盘内神经分布的异常（3）椎间盘内化学物质的刺激（4）椎间盘内机械压力的改变（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎（6）疼痛产生的神经传导机制总结3、临床表现4、体征5、影像31许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出方面比MRI有更高的精确性和敏感性，然而间盘造影的更重要意义在于诱发痛的出现。多数学者认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。6、诊断标准（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关节紊乱综合征1、腰椎后关节紊乱综合征1、腰椎后关节紊乱综合征1、腰椎后关节紊乱综合征2、腰椎不稳（滑脱）症病因分类发育不良型滑脱崩裂性滑脱退变性滑脱创伤性滑脱见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折－脱位有区别。病理性滑脱如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。峡部不连及脊柱滑脱的病理改变2、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。3、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。4、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。临床表现2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。3、神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。4、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。影像学检查侧位正位L5斜位片，图中箭头处为峡部裂2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。3、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。4、高速螺旋CT扫描三维重建：可重建峡部不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案。5、椎间盘和脊髓造影：已少用。EBT三维重建脊柱滑脱滑脱分度：Meyerding分类度法（1932年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4以内者为Ⅰ度，在2/4以内者为Ⅱ度，超过2/4以上者为Ⅲ度，超过3/4者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为Ⅴ度。3、腰椎管狭窄症椎骨小关节先天性（发育性）后天性（获得性）退变性混合性峡部裂医源性创伤后其他解剖结构分类主要临床表现1.神经源性间歇性跛行主要临床表现主要临床表现主要临床表现临床表现小结初步诊断影像学检查X线平片影像学检查影像学检查影像学检查鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断3、感染性脊柱炎1、椎体化脓性骨髓炎（1）椎体化脓性骨髓炎（2）椎间隙感染（2）椎间隙感染（2）椎间隙感染（2）椎间隙感染（3）脊椎结核临床表现临床表现体征实验室影像学检查X线4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别乳腺癌肺癌甲状腺癌前列腺癌肝癌4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌诊断原则——三结合（三）脊椎旁软组织病变1、腰肌劳损（1）急性劳损（2）慢性劳损（2）慢性劳损（2）慢性劳损（2）慢性劳损2、腰部肌筋膜炎（纤维织炎）腰部肌筋膜炎（纤维织炎）3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征4、棘上韧带5、棘间韧带损伤6、黄韧带损伤黄韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别：棘上韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别：（四）神经损伤1、脊神经后支卡压综合征1、脊神经后支卡压综合征2、带