定义医院质量管理体系医院质量管理体系分述医院质量管理体系设计附录-专业词汇表涵盖内容：药事管理、病案质量管理、合理用血管理、医疗质量与安全管理（手术患者安全机制核查）、核心制度执行管理；护理质量管理、医院感染管理、技术授权和准入（新技术准入）等等；分述-医疗质量指标考核与监测流程医疗质量监测指标包括：工作效率指标（平均住院日、病床使用率、病床周转次数等、日平均使用病床数）；工作量指标（门急诊人次、出入院患者人数、手术例数、检查检验人次）；工作质量指标分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括入院与出院诊断符合率、三日确诊率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率等；后者则主要包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级率、无菌手术感染率，院内感染率、非计划再入院/再手术率等。其中，管理层对评估工作效率的指标尤为关注。指标分析：病床使用率是说明病床的一般负荷状况;病床周转次数是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的长短则直接影响到病床使用率和病床周转次数的高低。1、如实际开放床位数、出院患者数、住院手术人次和病床周转次数呈增长趋势，平均住院日呈减少趋势，说明医疗业务工作量呈发展态势；2、平均住院日下降趋势缓慢说明平均住院日缩短瓶颈期。单纯依靠扩大规模不能满足社会就医需要，而应该加强科室内涵建设，在确保医疗服务质量的同时，合理缩短平均住院日，如开展日间手术、加强临床路径管理（通过临床路径的管理，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短平均住院日）、开展社区慢病管理、开设家庭康复病床等。3、病床使用率及周转次数均高，反映出床位满足不了病人需要，易出现病人因待床时间长而流失的现象，若病床使用率及周转次数提高到一定限度，加床太多，则医疗质量会因种种因素的制约呈下滑趋势。4、病床使用率高而周转次数低，说明病人住院时间长，慢性病人、重症病人所占比例较高，应在病人满意的前提下加大治疗力度，在保证疗效的基础上动员病人及时出院，从而缩短平均住院日，加快周转，提高病床上作效率。5、病床使用率、周转次数均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人员处于空闲状态，受病种的制约及季节性因素的影响较大，科室要注意提高医疗技术水平及服务质量，改善病房环境，以吸引病人。6、病床使用率低而周转次数高，说明出院者平均住院日较短，病床周转快，表明床位周转次数达到标准。而使用率较低，病床未得到有效利用，供大于求，造成资源的浪费。科室应避免为追求达到病床周转标准而不顾病人实际情况动员病人出院。分述-病案终末质控流程分述-医疗安全管理分述-合理用药管理流程合理用药管理即药事管理包括制定医院处方集、药品供应目录、加强病区药品管理、药品不良反应监测、对临床用药实施动态分析、进行处方医嘱点评等多方面内容。临床用药管理的最终目的是合理用药。管理策略：管理层需要对多次出现不合理用药的医生进行监督管理；对每名医生抗菌药物使用情况（抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等）进行周期性统计，然后责成专业人员对超标病历进行审查——查看病历诊断、医嘱内容，分析指标超过规定限值的原因，判断是否存在不合理用药，然后进行相应干预。工作制度：以抽检病历为主，重点进行抗菌药物专项整治和一般药事质控（不合理用药情况）进行持续监管。抗菌药物专项整治中，需要按科室统计“抗菌药物使用强度（≤40）、住院患者抗菌药物用率（≤60%）、特殊使用级抗菌药物微生物送检率（≥80%）、限制使用级抗菌药物微生物送检率（≥50%）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率（≤30%）”然后汇总上报。现阶段管理层面临的困难：数据统计的工作量过大，导致无法持续监督管理；管理滞后。分述-合理用血管理流程及说明分述-病历环节质控流程及说明分述-核心制度执行管理附录-专业词汇表THEENDTTHANKSFORWATCHING