冠心病的康复医疗2ACASESTUDYACASESTUDY(continued)CARDIACREHABILITATION心脏康复要求我国心血管病的流行趋势对策QUESTIONS?OBJECTIVES:What?Why?Who?How?HISTORICALDEVELOPMENT长期卧床的废用性作用：降低身体整体工作容量增加用力活动时的心率反应降低对姿势改变所致的直立性低血压的适应能力循环血容量减少肺活量减少血浆蛋白浓度降低氮和钙的负平衡肌肉萎缩，收缩力下降加重心理负担，如焦虑和抑郁心脏康复（cardiacrehabilitation）是对所有心脏病患者都有益的医学模式的重要组成部分。其过程包括：从疾病有临床表现时就开始采取措施进行康复，使患者在心理、生理、社会和职业上康复并维持良好的适应性；对潜在的疾病过程应采取有针对性的步骤以延缓其发展。其目的是改善器官功能，缓解或减轻体力活动引起的症状，提高生活质量，使心脏病患者能重返社会，并降低死亡率和发病率。提高生活质量，重返社会Why?Benefits?改善患者的症状；增加肌力；降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌，可使心律失常发生的易感性降低，从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动；增强冠心病患者的心功能；运动锻炼能改善冠状动脉血流，改善心肌血管侧枝循环，增加心肌供氧；减少冠状动脉血栓形成的危险性；提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力,增加冠心病患者的心脏功能容量；减少冠心病危险因素，包括改善血脂，降低血压，改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情；改善精神心理状态。AMI患者的总死亡率:↓31%冠心病意外再发危险:↓≈20%JAmCollCardiol2009;54:25–33心脏康复益处的新证据EstimatesofCumulativeMortalityRatesforPropensity-BasedMatchedGroupsofCRUse心脏康复益处的新证据安全吗?Yes!死亡率：1/10万心脏康复治疗的作用机理Mechanism外周效应Peripheraltrainingeffects中心效应Myocardialtrainingeffects外周效应:骨骼肌适应性效应★↑骨骼肌中线粒体的数量、质量和氧化酶的水平→↑骨骼肌能量代谢水平★↑骨骼肌毛细血管密度→↑血流量★运动使机体的最大摄氧量（VO2max）↑→骨骼肌的氧利用能力改善↑★↑(A-V)O2,↑骨骼肌对氧的摄取能力→一定运动量时，↓心脏对外周肌群的供血量,↓心脏的做功量↑SkeletalMuscleEfficiency中心效应↑心搏出量和冠状动脉血流量↑LVEF，改善心脏收缩功能↑心肌生物电稳定性，提高室颤的阈值中心效应：促进心脏侧枝循环形成现代理论：只有在心肌缺血状态下，才有利于侧枝循环的形成。对危险因素的影响：肥胖高脂血症运动训练可以改善高血糖高血压高凝状态重视冠心病的预防Therelationsoflifestyle,establishedandnovelriskfactors,andcardiovasculardiseaseOurCurrentFocus现代心脏康复是二级预防的一部分冠心病康复评定内容及运动试验种类、方法和测定指标1损伤的分级评定2身体活动能力的评定3社会参与能力的评定1损伤的分级评定NYHA功能分级：I级无症状II级中等用力时出现气急等症状III级微用力时出现气急等症状IV级休息时即有气急等症状心血管疾病的损伤情况与运动能力之间的关系代谢当量（METs）1.62345678910111213141516临床状态有症状者疾病恢复坐位工作体力活动心脏功能IVIIIIII级或正常各种常见心脏疾病的损伤分级：心脏瓣膜疾病，冠心病，先心病，高血压性心脏病，心肌病，心包疾病，心律失常等冠心病的损伤分级III级（30%~49%）2身体活动能力的评定评定患者进行日常生活活动的能力（activitiesofdailyliving，ADL），通常使用功能独立性评定（functionalindependencemeasure，FIM）和巴氏指数（theBarthelIndex，BI）等评定量表。普通的日常活动,包括家务活动的能量需求步行3社会参与能力的评定主要使用患者的生活质量（qualityoflife，QOL），特别是主观定向的总体生活质量（subjective-basedQOL）和与疾病相关的生活质量（disease-relatedQOL），如SF-36生活质量量表。49运动试验（exercisetes