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稳定性冠心病患者口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时,抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此,应基于不同个体得血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。主要内容一、SCAD得定义和风险评估二、抗血小板药物作用机制及临床应用临床中用于冠心病抗血小板治疗得药物:1、主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白GPlIb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。2、磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛她唑)尚无在SCAD治疗得证据。12ACS患者:PLATO研究结果显示,替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血得情况下,较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者得心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%,同时显著降低心血管死亡达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来得获益,国内外得相关指南均推荐,替格瑞洛用于ACS患者得抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会得两个权威指南(2011年ESCNSTE-ACS指南和2012年得STEMI指南)中更就是指出,在不能接受替格瑞洛治疗得患者中才能使用氯吡格雷。三、SCAD患者抗血小板治疗得研究证据及临床推荐一、非血运重建患者1、阿司匹林:抗栓试验协作组(A1Tr)荟萃分析显示,在高危血管病患者中,阿司匹林治疗可使非致命性心肌梗死降低34%,非致命性卒中降低25%及死亡事件发生率降低18%。小剂量阿司匹林(75~325mg/d)降低21%得心血管事件,包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。不同剂量得亚组分析提示75~150mg/d得疗效和安全件更佳,低于75mg/d疗效较差。因此,建议SCAD患者长期阿司匹林治疗得剂量为75~100mg/d。2、氯吡格雷:CAPRIE研究提示,在有心肌梗死、卒中或外周血管疾病史得稳定性心绞痛患者,氯吡格雷预防心血管事件优于阿司匹林(325mg/d),其获益主要来自周围血管疾病亚组。因此,对于阿司匹林不耐受得患者,氯吡格雷作为替代治疗。3、阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂:CHARISMA研究显示氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林比较对于稳定性血管疾病或动脉粥样硬化疾病高危患者没有明确获益,且出血风险较高。亚组分析提示双联抗血小板治疗对于有明确动脉粥样硬化血栓性疾病、心肌梗死病史得冠状动脉疾病患者可减少心血管事件。4、临床推荐:(1)无禁忌证者,阿司匹林75~100mg/d长期治疗;(2)若不能耐受阿司匹林,建议服用氯吡格雷75mg/d,或替格瑞洛60/90mg2次/d;(3)血栓高危患者如出血风险不高,如心肌梗死病史且伴有1项危险因素:年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌清除率<60ml/min),且出血风险较低得患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg2次/d)长期治疗,治疗期间严密监测出血。二、冠状动脉血运重建术患者临床推荐:(1)术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5d。(2)术前未规律服用阿司匹林者。负荷剂量阿司匹林150-300mg。(3)术前未规律服用氯吡格雷者,至少术前2h负荷600mg或术前替格瑞洛180mg(明确需行PCI),如支架内血栓高危(如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架)可选择替格瑞洛180mg。出血高危或高龄患者个体化处理。(4)术前规律服用氯吡格雷(明确需行PCI),可考虑再次负荷300mg,出血高危或高龄患者个体化处理。2、PCI术后:择期PCI术后根据置入支架得种类决定双联抗血小板治疗疗程,国内外指南建议裸金属支架术后1个月,药物洗脱支架(DES)术后12月。临床推荐:所有患者如无禁忌证。PCI术后应联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。(1)阿司匹林75-l00mg/d长期治疗;(2)选择1种P2Y12受体拮抗剂。氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛60一90mg2次/d;(3)双联治疗疗程取决于患者血栓风险、出血风险和置入支架种类。置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月;置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月,置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗,至少6个月。血栓风险高而出血危险低得患者可延长双联抗血小板治疗。治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者。应该个体化处理。(二)冠状动脉旁路移植术(CABG)抗血小板治疗可提高CABG术后移植血管通畅率和患者生存率。阿司匹林应于术前在患者住院时或冠心病明确诊断后开始使用。临床推荐:1、CABG术前,阿司匹林100-300mg/d,正在服用阿司匹林者术前不需停药。2、择期手术患者,术前应该停用氯吡格