糖尿病围手术期的血糖管理概述手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响术前处理术中处理术后处理概述手术对糖尿病患者的影响手术对糖尿病的影响2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子1．白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重机体对疾病的应激反应（二）代谢率升高（三）酮症倾向糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心源性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖风险增加1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷术前处理（二）手术类别（三）术前检查糖尿病患者术前安全性评估血糖控制糖尿病患者术前的血糖控制要求有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖急诊手术的术前评估和治疗择期手术术前糖尿病治疗选择择期手术术前降糖药调整需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在10mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量胰岛素应用的重要性术中处理糖尿病患者术中血糖控制方案-1－原治疗方案不变糖尿病患者术中血糖控制方案-2－胰岛素应用糖尿病患者术中血糖控制方案-2－胰岛素应用术中胰岛素给药方案1：双通道血糖水平调整输液速度(mmol/L)3.9停止胰岛素输注，30分钟后复查血糖，如果血糖仍小于3.9，给予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新开始胰岛素输注（减少1U/hr）3.9-6.61U/hr6.7-10.0维持目前剂量不变10.1-13.82Uper/hr13.9-16.63Uper/hr6.7-19.44Uper/hr19.5-22.25Uper/hr22.26Uper/hr术中胰岛素给药方案2：GIK术后处理(二）中、大型手术3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养4．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗术后胰岛素使用糖尿病术后并发症防治MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430谢谢！手术对糖尿病的影响（三）酮症倾向术前处理糖尿病患者术前的血糖控制要求有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖糖尿病患者术中血糖控制方案-2－胰岛素应用(二）中、大型手术术后胰岛素使用