第九章溶血性贫血第九章溶血性贫血第一节概述溶血性贫血的血象网织红细胞增多溶血性贫血的骨髓象一、溶血性贫血的类型二、溶血性贫血的发病机制二、溶血性贫血的发病机制三、溶血性贫血的诊断方法血管内溶血和血管外溶血的鉴别部位四、溶血性贫血的过筛试验（一）血浆游离血红蛋白测定【应用评价】正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，仅有微量游离血红蛋白。测定血浆游离血红蛋白可判断红细胞的破坏程度。（二）血清结合珠蛋白测定【应用评价】正常情况下，血浆中的血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，在单核-巨噬细胞系统和肝内清除。溶血时血浆中的血红蛋白与Hp结合增多，使血清中结合珠蛋白减少，测定血清中结合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。（三）尿含铁血黄素试验【应用评价】尿含铁血黄素试验阳性提示慢性血管内溶血。无论有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内溶血如PNH，本试验即呈阳性，并可持续数周。但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，此时本试验可呈阴性反应。【参考区间】正常人呈阴性【应用评价】血管内溶血时，血浆中游离血红蛋白大量增加，血浆中可检测出高铁血红素白蛋白。只有在严重溶血时，Hp与Hx均被耗尽，高铁血红素方与白蛋白结合成高铁血红素白蛋白；故血清中出现高铁血红素白蛋白是溶血严重的指标。第二节红细胞膜缺陷检查及其应用一、概述红细胞膜为脂质双层结构，蛋白质镶嵌在脂质双层内又相互连续形成膜的骨架。电镜下观察红细胞膜呈三层暗-亮-暗区带，外层含糖脂、糖蛋白和蛋白质，具亲和水性；中间层含磷脂、胆固醇、蛋白质为疏水性；内层主要包含蛋白质，呈亲水性。红细胞膜结构的两个基本的特征红细胞膜的功能二、实验室检查（一）红细胞渗透脆性试验【参考区间】简易半定量法：开始溶血：3.8～4.6g/L完全溶血：2.8～3.2g/L（二）红细胞孵育渗透脆性试验【参考区间】未孵育50%溶血：4.00～4.45gNaCL/L；37℃孵育24h50%溶血：4.65～5.90gNaCL/L（三）红细胞自身溶血试验及其纠正试验1（四）酸化甘油溶血试验（五）酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验（六）蔗糖溶血试验（七）血细胞表型分析（八）红细胞膜蛋白电泳分析三、红细胞膜缺陷检查的应用红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验（一）遗传性球形红细胞增多症实验室检查遗传性球形红细胞增多症诊断和鉴别诊断（二）遗传性椭圆形红细胞增多症诊断和鉴别诊断遗传性椭圆形红细胞增多症（三）遗传性口形红细胞增多症诊断和鉴别诊断遗传性口形红细胞增多症（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿症实验室检查诊断和鉴别诊断PNH与再障的鉴别最常见的为葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症、丙酮酸激酶缺陷症。一、红细胞的糖代谢二、实验室检查（二）变性珠蛋白小体生成试验应用评价阵发性冷性血红蛋白尿。贫血具有慢性血管外溶血的实验室特征但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；HbBarts＞90%1．筛检试验红细胞自溶血试验、PK荧光斑点试验①纯合子形式，即镰状细胞贫血；其它不稳定血红蛋白形成珠蛋白变性沉淀②磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）G-6-PD缺乏的病人血样加入乙酰苯肼于37℃孵育2～4小时，使血红蛋白变性，用煌焦油蓝等碱性染料染色观察红细胞珠蛋白小体的生成情况，计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率。直接抗人球蛋白（DAGT）结果观察示意图②膜脂质流动性大有利于变形是一组由于红细胞膜蛋白异常引起的异质性家族遗传性溶血病，其共同特点是外周血中存在大量的椭圆形成熟红细胞。红细胞的比例大于25%。水浴2h→取出观察凝集是否消失。镰状细胞性贫血、脾切除手术后。lgM冷凝集素效价≤1︰32（4℃）。（四）丙酮酸激酶荧光斑点试验和活性测定红细胞G-6-PD基因突变致活性降低和/或酶性质改变，是一种X性连锁隐性或不完全显性遗传性疾病。G-6-PD缺乏时，红细胞膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，引起红细胞僵硬，易被脾脏和肝脏中的巨噬细胞破坏导致溶血。实验室检查诊断依据是红细胞G-6-PD活性的实验室检查，临床表现及阳性家族史。如筛选试验中两项中度异常；或一项筛选试验中、度异常加上Heinz小体生成试验阳性（有40%红细胞含Heinz小体，每个红细胞有5个以上Heinz小体）并排除其他溶血病因；或一项筛选试验中度异常，伴有明确的家族史；或一项筛检试验严重异常；或定量测定G-6-PD活性较正常平均值降低40%以上，均可确诊。（二）丙酮酸激酶缺陷症第四节血红蛋白病检查（一）血红蛋白的结构血红素是铁原子和原卟啉Ⅸ的复合物，是含铁卟啉衍生物，铁原子位于原卟啉Ⅸ的卟啉环中心。血红素是血红蛋白的组成成分，是Hb、Mb、多种酶和多种细胞色素的辅基，其合成于有核红细胞和肝细胞的线粒体内