特药申请表评估表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）附件1江西省城镇大病保险特药使用申请表申请日期：年月日姓名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区（县）工作单位申请使用特药名称联系特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请使用特药名称特药定点医疗机构意见申请依据：特药用法用量：责任医师签章：医院医保办盖章：年月日经办机构意见经办人：医保经办机构盖章：年月日注：1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。附件2江西省城镇大病保险特药使用评估表评估日期：年月日姓名性别年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区（县）工作单位特药名称联系特药定点医疗机构特药定点药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称特药使用起始时间年月日特药定点医疗机构意见当前治疗方案：（第周期/月）当前特药治疗方案属于：辅助□一线□二线□三级及以上□是否需继续使用该特药：是□否□.该特药用法用量：责任医师签章：医院医保办盖章：年月日注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。员工离职申请表姓名部门职位入职日期合同有效期至申请日期预计离职日期离职类型□辞职□辞退□自离□开除□其他离职原因详述：（若是辞职，由申请离职员工填写，其他情况由部门主管填写）离职员工对公司的建议：所属部门意见部门主管签名：年月日行政人事部□未面谈□已面谈，面谈要点如下：□同意申请部门主管签名：日期：年月日总经理经理□同意申请□其他意见签名：日期：年月日注：1、试用期员工必须提前7天，已转正员工必须提前30天提出离职申请；2、按《员工离职交接表》进行交接工作；3、此审批表结束后，交由行政人事部保存。员工离职交接表各相关部门：请按照以下顺序依次为该员工办理离职交接手续，并在相应位置签名确认交接完成。姓名：部门：正式离职日期：年月日所属部门意见□无需交接□先指定交接的工作，（包括工作具体内容、工作文档、工作进度情况），请立即进行交接。□附《工作交接表》_______页□无《工作交接表》移交人签字：接收人签字：行政人事部钥匙：□无领用□已归还□未归还：各类证件：□无领用□已归还□未归还：办公用品：□无领用□已归还□未归还：其他：经办人签名：日期：年月日财务部借款情况：□无借款□已结清□未结清，金额元工资结算：□无结算□已结算□未结算，金额元其他：财务办理人签名：日期：年月日员工离职面谈记录表姓名单位/部门岗位/工种学历专业职称联系到职时间合同到期时间预订离职日期谈话时间谈话方式□面谈□谈话人问答记录1、公司的整体感觉记录：2、所在单位的氛围记录：3、培训和技能提升的问题记录：4、企业文化方面记录：5、薪酬待遇方面记录：6、职业发展问题记录：7、记录：8、记录：离职去向：□考研或其他进修□出国□本市□外省市□外企□同行业□从事本专业□自己开公司□其他行业若能挽留需要解决的问题：□增加薪酬□调整工作部门□调整工作岗位□调爱□解决其它问题（可以描述）：给公司的建议：新的联系方式：：邮政编码：：E_mail：附件3：请假申请表请假类别□病假□事假□调休□年休假□婚假□产假□计划生育假□陪护假□丧假申请人请假时间自年月日时至年月日时总共请假天小时事由部门负责人分管领导总经理行政部门XXXXXXX年月日.请假工作移交表填表日期：2021年8月10日移交人姓名部门职务移交工作内容接收人姓名部门职务接收评价是否同意接收注：本表一式叁份，移交人、接收人和人事管理部门各留一份。员工离职申请表姓名工号部门入职日期合同有效期至职位申请日期预计离职日期离职类型□辞职□辞退□自离□开除□其他离职原因详述：（若是辞职，由申请离职员工填写，其他情况由部门主管填写）离职员工对公司的建议：所属部门意见部门主管签名：年月日人事部意见□未面谈□已面谈，面谈要点如下：□同意申请部门主管签名：日期：年月日总经理经