糖尿病的胰岛素治疗-补充与替代胰岛素分泌和代谢餐后高血糖加速细胞功能衰竭UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病重要的发病机制胰岛素分泌缺陷随病程的延长而加剧大部分糖尿病病人最终需要胰岛素来控制血糖胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗的适应症联合胰岛素治疗--2型糖尿病治疗指南治疗方法基础胰岛素联合口服降糖药初步小结应激性高血糖时胰岛素的使用心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖应激性高血糖——禁食状态注意应激状态——可进餐小结老年2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗误区误区开始胰岛素治疗的要点对有障碍的老年人开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗的步骤（一）开始胰岛素治疗的步骤（二）胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法R，R，R+N或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N四次注射法R，R，R，N或诺和锐＋N，诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素用量估计1型糖尿病胰岛素治疗1型糖尿病胰岛素治疗1型糖尿病胰岛素治疗方案(一)预混型胰岛素类似物（诺和锐®30特充®）预混型人胰岛素(诺和灵®30R或诺和灵®50R每日注射两次2型糖尿病胰岛素治疗适应证停止口服降糖药物治疗从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵®N)或者预混胰岛素(诺和灵®30R或50R)开始，直至最大剂量20单位如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位如果所需要得胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵®预混型胰岛素—剂量准确对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵®预混型胰岛素—可改善血糖控制口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，血糖控制差。持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增加患者的痛苦和经济负担。转用诺和灵®预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症的发生发展，减轻患者经济负担基础—餐前加強疗法,每日注射4次胰岛素替代治疗的注意点（一）胰岛素替代治疗的注意点（二）影响胰岛素剂量的因素（1）妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量增加。分娩后要减量或停药肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量应不增反减影响胰岛素剂量的因素(3)作为开始胰岛素治疗起点的要求口服药失效后胰岛素的起始方案诺和锐30较甘精胰岛素更好的控制血糖可与口服药合用诺和锐®30——双相门冬胰岛素30%门冬胰岛素＋70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素组成诺和锐®30的药代动力学与药效学特点诺和锐®30的有效性研究诺和锐®30较人胰岛素30R更好控制餐后血糖诺和锐®30显著降低餐后血糖升幅TheChristiansenstudy诺和锐®30与NPH治疗2型糖尿病比较诺和锐®30较NPH更好的改善HbA1cTheINITIATEstudyINITIATE研究:诺和锐®30(BID)与glargine(OD)血糖谱与glargine胰岛素相比诺和锐®30组更多患者HbA1c达标TheREACHstudy清洗期:胰岛素治疗期间血糖测定低于3.5mmol/l并不少见与人胰岛素30R相比诺和锐®30治疗组夜间血糖低于3.5mmol/l者明显减少灵活性与简便性诺和锐®30提供了更灵活的注射方式诺和锐®30治疗指南诺和锐®30----快慢结合,胰岛素治疗的起点!每周调整一次诺和锐®30剂量诺和锐®30小结胰岛素的生理性治疗方案正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌fmol/l–60UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效胰岛素补充治疗应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖1型糖尿病胰岛素治疗方案(一)可与口服药合用TheChristiansenstudy