病例报告阻塞性睡眠暂停低通气综合症（OSAHS)的麻醉处理１病例摘要高血压病史多年，血压最高190/105mmHg。规律服用降压药5年，效果尚可。脑梗塞病史1年，无明显后遗症。心电图:窦性心律,ST段、T波异常。X线:主动脉硬化。化验检查：血常规、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无显著异常。2麻醉管理2.2.1围手术期主要风险为：气管插管失败，难以用其它手段建立人工气道，继而危及生命。手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。高血压，心脑血管意外风险。2.2.2麻醉期主要难点为：保证病人气道通畅。维持血流动力学稳定。2.2.3术前气道评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS)患者大多数存在上呼吸道某个部位的狭窄，常伴有肥胖、高血压、冠心病等心血管疾病。并存颈短、颏甲距离短、颈部后仰受限、张口度差的病人，建立人工气道的难度和危险性很大。2.2.4气道评估指标：张口度：小于2.5cm提示置入喉镜困难。头后仰度：小于80°提示插管困难。颏甲距离：小于6.0cm提示插管困难。Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。2.3.1气管插管前用具准备喉镜硬质可视插管镜纤支镜可视插管型喉罩气管导管、管芯、表麻喷壶等。气管切开器具。2.3.2麻醉诱导期方案使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇静、表麻下经口明视清醒插管。如果清醒插管失败，面罩通气良好。采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤支镜插管。如果清醒插管失败，面罩通气不良。采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩插管。如果上述方法均失败，考虑让病人清醒，逆行牵引插管。如果上述方法均失败，暂停手术，择日在气管切开下插管完成手术。2.4.1清醒插管咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右美脱咪定负荷量0.8µg/㎏,以0.1µg/㎏·h维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。患者清醒自主通气，表麻充分后，经口置入普通喉镜，难以发现会厌，病人合作性良好…盲探插管，先后2位医生进行，插入ID:7、6.5气管导管，控制呼吸始终未见呼气末二氧化碳波形…插管失败，持续时间约15分钟。病人自主呼吸情况尚可，尚能合作，面罩通气良好，考准备虑诱导插管…2.4.2快速诱导明视气管插管丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静注诱导，间断追加丙泊酚40～60mg、司可林50mg维持麻醉。患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通气有效。置入普通喉镜，隐约可见会厌尖部…盲探插管，先后3次，插管失败，持续时间约10分钟。面罩通气良好，考虑准备使用硬质可视插管镜或纤支镜插管…2.4.3硬质可视插管镜插管硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见光点从颈前区皮肤透出…分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨认不清，隐约可见声带,盲探插管，插入食管！重复进行3次,均以失败告终,持续时间约10分钟。面罩通气效果不良，阻力增高，SPO2<90%…情况略显紧急，放弃使用纤支镜，准备插入喉罩通气，备气管切开器材。2.4.4可视插管型喉罩插管吸引清理口咽部分泌物，面罩加压通气…置入4号可视插管型喉罩…可见声门，双侧声带及其周围均明显水肿，声门口狭窄…通气效果尚可，静注万可松12㎎，芬太尼0.2㎎，吸入七氟烷，通气效果逐渐改善。5分钟后，通气压力接近正常，SPO2：99%…经插管型喉罩插入ID6.5气管导管，图像监视下难以插入…2.4.5插管型喉罩合用纤支镜插管撤出气管导管，机械通气效果良好。经插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物，图像监视下发现吸痰管可以插入声门…将ID6.5导管套在纤支镜外部，经喉罩将纤支镜插入气管，由纤支镜导引，将气管导管向前推进…导管向前推进时有一定的阻力，图像监视下发现导管较顺利地插入气管，气管导管通气正常。撤出喉罩，保留气管导管。从插管开始到插管成功持续时间约70分钟。阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、丙泊酚维持麻醉，手术历时2.5小时，术中生命体征平稳。术毕，待病人能睁眼配合、自主呼吸稳定时拔除气管导管。拔管期血压最高170/105mmHg，期间分次静注乌拉地尔25mg。拔出导管后，患者主诉咽痛、呼吸困难，轻度喉鸣、烦躁。面罩吸氧，清理咽部分泌物SPO2>95%…静注帕瑞昔布40mg、哌替啶20mg、地塞米松10mg。送入麻醉恢复室观察，15分钟后病人呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧SPO2>97%，继续观察15分钟后送回病房，面罩吸氧，生命体征平稳。由于鼻腔渗血，病人返回病房约2小时开始频繁咳嗽，痰液为血性分泌物。返回病房6小时左右，病人发生急性喉梗阻，呼吸困难，生命危急！麻醉科人员急赴病房会诊…患者清醒，严重呼吸困难，血