國立嘉義大學國際交換學生甄選申請表二吋照片黏貼處欲定申請研修時程:年月-年月預申請學校及系所：申請校內獎學金補助：否是(可複選)國立嘉義大學姊妹校交換學生獎補助金教育部「96年度鼓勵國內大學校院選送學生赴國外研修-學海飛颺」教育部「96年度鼓勵國內大學校院選送學生赴國外研修-學海惜珠」中文姓名/ChineseName英文姓名/EnglishName性別/Sex□男/M□女/F出生日期/Dateofbirth西元年/Year月/Month日/Date身分證字號/IDNo.學號/StudentNo.聯絡電話/CurrentTEL(0)行動電話/Cellphone電子郵件信箱/E-Mail聯絡地址/Mailingaddress□□□永久電話/PermanentTEL(0)永久地址Permanentaddress□□□就讀學系/年級/Department外語程度/Languageproficiency：1.英文/English□優良/Excellent□好/Good□尚可/Fair□完全不懂/Nil2.其他/Other有否考過托福測驗？□是/Yes（請檢附托福成績單影本）托福成績/TOEFLTestScores分□否/No有否考過其他語言測驗？□是/Yes（請檢附成績單影本）成績/TestScores分□否/No是否曾去過國外？Haveyoueverbeenabroad?（時間Year/地點Place/停留期間Duration/目的Purpose）過去三年所擔任職務及工作內容/Positionsinthelastthreeyears？過去三年曾得過的獎項/榮譽/Awardsinthelastthreeyears？學歷/Educationalbackground：學校名稱EducationalInstitute科系Department入學/畢業年份Duration（from/to）高中SeniorHighSchool大學University過去是否有工作經驗或曾於業界實習？又，是否與您所學專長有相關聯性？Whatpracticaltraining,ifany,didyouundergoinconnectionwithyouruniversitystudy?□是/Yes□否/No工作內容描述/Typeofwork：預計研修期間所需經費(此向必填；並請檢附各項目之參考依據)留學國別/研修系所(或單位)研修期間經費項目合計學費生活費機票費進修課程規劃第一學期課程名稱/課號開設系所學分數第二學期課程名稱/課號開設系所學分數不足處請自行印製申請資料（資料備齊之項目，請打）申請表（本表）。英文成績單。中、英文自傳、讀書計畫。家長同意書。2封教師推薦函。系、所務會議同意進修課程規劃之同意書各系、所務會議同意之會議紀錄。身分證及學生證之正反面影本。其他能力證明或個人作品（如獎狀證書…等，可選擇性檢附）。在此，本人保證以上所填寫之內容完全正確且真實。如有造假，學校有權利取消本人申請短期進修專案計畫的資格；同時，以上資料如有變更，本人將儘速通知本校承辦單位（研發處蔡浟錡小姐，電話：271-7161~2，E-Mail：HYPERLINK"mailto:yochitsai@mail.ncyu.edu.tw"yochitsai@mail.ncyu.edu.tw）。申請人簽名Applicant’ssignature日期/Date