昆明医学院麻醉学专业教案课程名称：临床麻醉学课题：肌松药的临床应用教材：《临床麻醉学》章节：第八章年级：麻醉学专业2003级本科教学课型：理论课教学课时（学时）：3上课时间（分钟）：120教学方法：（讲授式启发式问题式）课堂教学教具：多媒体教师：王忠惠教授，副教授，讲师，助教教学目的：掌握：在麻醉中应用肌松药的目的及原则；肌松药作用的消退过程和残余肌松作用。熟悉：肌松药在麻醉中的应用；肌松药的不良反应及其作用的影响因素；正确使用肌松药拮抗的指征、方法和注意事项。了解：神经肌肉传递功能监测。教学重点及难点：掌握神经肌肉传递功能监测。肌松药在麻醉期间的应用。掌握肌松药的拮抗。教学进程及用时：肌松药在麻醉期间的应用25分钟肌松药的不良反应15分钟影响肌松药因素20分钟肌松药拮抗15分钟神经肌肉传递功能监测20分钟课堂交流（15分钟）思考题：什么叫去极化肌松药？举例说明。肌松药的不良反应？辅助教材：1刘俊杰、赵俊主编，现代麻醉学，人民卫生出版社，1997年4月，第二版2徐启明主编，临床麻醉学，人民卫生出版社，2005年11月，第二版备注掌握专业词汇：Inductionhypersusceptibilitymaintenanceofanesthesia麻醉学专业2006年8月日第九章肌肉松弛药的临床应用肌松药是全麻中最常用的辅助用药，用以诱导时气管插管或麻醉期间保持良好肌松，以及来消除机械通气时自主呼吸和呼吸机的对抗，还可用于治疗痉挛性疾病等。肌松药在麻醉期间的应用气管插管。二、起效时间和肌松强度。三、预给量。四、肌松的维持。第二节肌松药的不良反应肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制、组胺释放以及是肌松药引起心血管反应的常见原因。此外组胺释放还可能引起支气管痉挛等类过敏反应。一、自主神经系统作用∶肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体，如自主神经节的烟碱样受体以及在肠、膀胱、气管、窦房结和瞳孔括约肌等的副交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，产生迷走阻滞作用。琥珀服碱可兴奋植物神经节，对其前已使用阿托品病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓，非去极化肌松药—般阻滞胆碱能受体。氯简箭毒碱有交感神经节阻滞作用。具体见书90页表。二、组胺释放具体见书90页表。三、去极化肌松药引起的高血钾症、术后肌痛、胃内压增高、眼内压增高和颅内压增高，肌球蛋白尿以及恶性高热等。第三节影响肌松药因素有许多生理和病理因素可以影响肌松药在体内的分布．消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效。此外有许多药可以通过不同途径的药物相互作用，从而增强或减弱肌松药作用。一、影响肌松药药代动力学凡影响肌松药在体内分布和消除均可影响肌松药作用。如增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分布容积，延续由肾排泄；增加细胞外液量可加肌松药在体内分布容积；肝脏或肾脏功能损害，肌松药在体内消除延缓，其作用时效延长。非典型性假性胆碱酯酶病人，因琥珀胆碱破坏障碍而使其作用延长；肝脏疾病致体液在体内储留可增加肌松药分布容积以及球蛋白增加而增加与某些肌松药结合量，使之肌松药的初量可能较正常人大。阿曲库铵在体内消除可不依赖肾功能。二、影响肌松药的药效动力学1．水、电解质和酸碱平衡2．低温低温对肌松药作用的影响与低温程度有关。3．年龄对肝肾功能正常或应用不依赖肾功能消除的去极化肌松药，其用量与成年人相似。4．神经肌肉疾病重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感。等。5．假性胆碱酯酶活性异常该酶量或质的改变可影响琥珀胆碱的分解而影响其时效。6．吸入麻醉药有增加非去极化肌松药的效果。7．去极化肌松药与非去极化肌松药临床上有三种情况：诱导时先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大。诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用。术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时非去极化肌松已消退，如要加深肌松，而静注琥珀胆碱，如缝合腹腔，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药，又产生去极化阻滞。非去极化肌松药的复合作用分前后复合应用和同时复合应用。8．局麻药和抗心律失常药局麻药能增强肌松药作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻药作用，因此对非去极化肌松药和去极化肌松药有协同作用，能增强肌松药的强度与时效。9．抗生素氨基甙类抗生素能增强肌松药作用。10．抗惊厥药和精神病药苯妥因那对潘库溴铵有抵抗。第四节肌松药拮抗抗胆碱拮抗非去极化肌松药作用。抗胆碱酯酶药能对抗非去极化肌松药的作