药品批发企业开办筹建申请申请人XXXXXX有限公司邮政编码45XXXX拟办企业名称XXXXXX有限公司隶属单位拟办企业注册地址郑州市XXXXXXXXX号经济性质有限责任(公司)拟经营范围中药材、XXX、XXX、……经营方式批发拟办企业仓库地址一郑州市XXXXXXXX5号楼X层拟办企业法定代表人王XX职务总经理技术职称药师学历专科拟办企业负责人张XX职务总经理技术职称医师学历专科拟办企业质量负责人程XX职务质量负责人技术职称药师执业药师本科拟办企业质量管理部门负责人尹XX从事药品经营管理工作年限X年技术职称药师执业药师是联系人王X电话135XXXXXXXX传真0371-XXXXXXXX人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数主任药师副主任药师主管药师药师药士21611112仓库情况总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积83.043.010.020.010.0药品批发开办验收申请申请人XXXXXX有限公司邮政编码45XXXX拟办企业名称XXXXXX有限公司隶属单位拟办企业注册地址郑州市XXXXXXXXX号经济性质有限责任(公司)拟办企业仓库地址一郑州市XXXXXXXXX号经营方式批发所属地区郑州市拟经营范围(对拟经营范围在□内打√)中药材、XXX、XXX、……拟办企业法定代表人王XX职务董事长技术职称药师学历专科拟办企业负责人张XX职务总经理技术职称医师学历专科拟办企业质量负责人程XX职务质量负责人技术职称药师执业药师本科拟办企业质量管理部门负责人尹XX从事药品经营管理工作年限X年技术职称药师执业药师是联系人王X电话135XXXXXXXX传真0371-XXXXXXXX人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数主任药师副主任药师主管药师药师药士21711121企业经营设施、设备情况表设施设备仓库设施设备验收养护仪器设备计算机(台)按实际仓库实施设备情况填写按实际验收养护仪器设备情况填写配备总量4购进记录用1入库验收用1销售记录用1出库复核用1营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注200.0100.0400.0药品储存用仓库仓库面积备注总使用面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专用库面积400.056.9850.0248.0250.0验收养护库面积仪器设备备注50.0按实际情况填写其他中药饮片分装室面积配货产所面积仓库中其他设施和设备200.050.0按实际情况填写企业负责人员和质量管理人员姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称所在部门李XX企业负责人员本科药学是药师企业负责人许XX质量管理员本科药学是药师质管部企业验收养护人员姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注杜XX验收人员本科食品卫生检验否检验师张XX养护人员本专西医士否医师药品批发企业变更申请申请单位郑州XXXXX有限公司企业名称现名称郑州XXXXX有限公司拟变更名称注册地址现地址郑州市XXXX路XXX号拟变更地址郑州市XXXX路XXX号邮编45XXXXX经营范围现经营范围中成药、XXX、XXX……拟经营范围拟增加经营范围拟减少经营范围仓库地址现地址郑州市XXXX路XXX号拟变更地址一整库零库拟变更地址二整库零库郑州市XXXX路XXX号企业法定代表人现法定代表人姓名拟变更法定代表人姓名拟变更法定代表人技术职称或学历从事药品经营工作年限李XX企业负责人现企业负责人姓名拟变更企业负责人姓名拟变更企业负责人技术职称及学历从事药品经营工作年限王XX企业质量负责人现企业质量负责人姓名拟变更企业质量负责人姓名拟变更质量负责人技术职称及执业资格从事药品经营工作年限刘XX联系人李XX联系人电话135XXXXXXXX变更原因写明具体变更原因仓库情况现总使用面积3600.0拟变更总使用面积5200.0现常温库面积0.0拟变更常温库面积0.0现阴凉库面积3545.0拟变更阴凉库面积4545现冷库面积55.0拟变更冷库面积115仓库设施按照仓库设施实际情况填写