医疗器械经营企业核发申请表（适用于体外诊断试剂批发企业）拟办企业名称：申请人（盖章或签名）：办公及手提电话:传真电话:填报日期：河南省食品药品监督管理局填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，方填写此表。2、内容填写应真实、准确、完整，不得涂改。3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。4、申请资料报河南省食品药品监督管理局或经委托的各市食品药品监督管理局受理部门。拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营范围体外诊断试剂注册资金法定代表人职称学历电话企业负责人职称学历电话质量管理人职称学历电话执业药师专业学历电话人员情况职工总数从事质量管理人员总数技术人员数执业药师主管检验师其它办公及仓库情况办公面积仓库总面积其中常温库阴凉库冷库体积（立方）设施设备情况信息化设施设备：仓储设施设备：