证明老人在养老院模板合同编号：XXXXXX本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。甲方（养老服务机构）：XXXXXX法定代表人：XXXXXX地址：XXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXXXXXXX邮编：XXXXXX乙方（入住老人）姓名：XXXXXX性别：XXXXXX出生年月：XXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXX监护人（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）监护人为个人的，填写：姓名：XXX性别：XXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX与乙方关系：XXXXXX住址：XXXXX工作单位：XXXXX办公地址：XXXXXX邮政编码：XXXXXX通讯地址：XXXXXXXXXXXXXXX邮政编码：XXXXXX办公电话：XXXXXX家庭电话：XXXXXX手机号：XXXXXX监护人为单位的，填写：单位名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人（或负责人）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX通讯地址：XXXXXXXXXXXX邮政编码：XXXXXXXXXXXX联系人：XXXXXXXXXXXX手机号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX办公电话：XXXXXXXXXXXXXXXXXX鉴于：1、甲方XX老年公寓是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的XX老年公寓接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、乙方指定监护人在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，监护人对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供乙方及监护人共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件一。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病等）。该体检报告作为本合同附件二，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。（3）自理能力测评甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为XXXXXX（在以下三种情况中选择一种）：①生活自理老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人④特护理的老人乙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。（4）填写《入住登记表》（见本合同附件三）。第二条服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为：XX老年公寓（明确到养老院的具体门牌号）。2、乙方选择入住的房间类型为XXXXXX（在以下几种情况中选择一种）：①单人间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）3、乙方选择的具体房间为：XXXXXX。乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方、监护人书面确认是否调整。4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件四。第三条服务项目及质量标准1、甲方按照民政部的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围详见本合同附件五。2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附件六。3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲乙两方另行协商并签署补充合同确定。4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。第四条体检甲方每年组织乙方进行2次体检，并将体检结果告知乙方。