急性心肌梗死并发症的诊治急性心肌梗死并发症1.乳头肌功能失调或断裂；2.心脏破裂（1）游离壁破裂（2）室间隔穿孔3.栓塞；4.心室壁瘤；5.心肌梗死后综合征；心脏破裂是心肌梗死最严重的并发症，其临床特性可有较大变异，取决于破裂的部位，可累及乳头肌、室间隔或心室游离壁。发生率难以确定，是由于临床和尸检资料有相称大差异。曾应用皮质激素和非甾体类消炎药是影响愈合的原因，而有道心肌破裂，但仍有争议。初期应用溶栓治疗可减少心脏破裂的发生率，晚期溶栓也许增长心脏破裂的危险。一、乳头肌功能失调或断裂预后乳头肌断裂的临床体现重要为急性肺水肿、休克，常见于心梗后2-7天。听诊杂音：心尖区出现收缩中晚期喀喇音或吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱。特性不固定，甚至因左房压的迅速升高而无杂音。因此，对于高度怀疑乳头肌断裂的患者（尤其是下壁心梗时），有无杂音并不能作为诊断原则。二维超声心动图一般能明确诊断。预后：轻症者可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂很少见，也是透壁性心肌梗死的并发症。左室下壁心肌梗死可引起后内乳头肌断裂，比前外侧乳头肌断裂相对多见，后者是前壁侧壁心肌梗死引起。右室乳头肌断裂相对罕见，但可引起三尖瓣反流和右心衰竭。乳头肌断裂可导致严重二尖瓣返流，因其迅速剧烈的返流而致命。迅速诊断和紧急手术是成功治疗的关键。手术死亡率约为25%，左室射血分数<0.45患者手术死亡率增高（42%），手术成功者长期生存率约为64%。同步，单纯行二尖瓣置换术、未行冠脉血运重建患者近远期随访死亡率分别高达80%和100%。围手术期药物治疗重要针对肺淤血、肺水肿以及血液动力学紊乱的支持治疗。应用血管扩张剂（硝普钠）和正性肌力药物（多巴胺和多巴酚丁胺）以维持收缩压不小于90mmHg，肺毛细血管嵌入压12-15mmHg，心脏指数不小于2L/m2，如需要可应用积极脉内气囊泵反搏支持治疗。心脏破裂左室游离壁破裂左室游离壁破裂导致的死亡约占心梗患者死亡总数的10%。心肌破裂患者的一般特性和乳头肌断裂或室间隔穿孔患者并无差异。发生破裂部位和心梗部位一致，重要发生在坏死心肌和存活心肌交界处。血液积聚在梗死心肌局部、溶栓治疗对心肌胶原降解和合成克制以及梗死区域淋巴细胞的浸润并吸取胶原组织，这些均和心肌破裂的发生有一定的关系。心梗往往是透壁性，冠脉持续性阻塞且侧枝形成缓慢。最常见于左心室外侧壁。50%的破裂发生在心梗5天内，87%发生在心梗后14天。临床多见于老年(>60岁)，女性，高血压患者。三、室间隔穿孔（破裂）室壁瘤形成室壁瘤（真性室壁瘤）栓塞左室血栓形成左室血栓形成治疗梗死后综合症心包炎心包炎治疗急性心梗后初期、完全的IRA开通极为重要，尤其是对并发心源性休克的患者。静脉内溶栓和积极脉内气囊泵反搏的联合治疗对增长IRA开通率具明显的益处。心肌血运重建（尤其是经皮冠脉内支架术）可获得迅速和完全的IRA开通，使急性心梗并发症（例如心源性休克）患者的死亡率明显减低。介入治疗值得在临床急救急性心梗并发症患者中推广。总结