护理评估专业知识讲座主要内容主要内容相关知识回顾什么是护理程序（一）护理评估的定义（二）护理评估的目的（三）护理评估的意义主要内容指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题主要内容12（一）资料来源（二）资料的分类（三）资料的内容入院评估程序在院评估程序主要内容收集资料的方法什么是护理查体护理查体的基本方法（一）视诊青年人（二）触诊方法目的不同→施加的压力不同浅部触诊：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块深部触诊法触诊的注意事项（三）叩诊间接叩诊法直接叩诊法叩诊音叩诊注意事项（四）听诊（五）嗅诊护理查体过程中需注意的事项主要内容3738（一）发育与体型(二)营养状态2、身高与体重的关系(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上恶病质(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准男性：＞27女性：＞25(3)皮下脂肪厚度(三)面容与表情(四)意识状态1、嗜睡病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡能正确反应，但反应迟钝2、意识模糊有简单的精神活动，定向力障碍3、昏睡病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应4、昏迷5、谵妄兴奋性增高(五)体位(六)姿势与步态47(一)颜色(二)弹性(三)温、湿度(四)蜘蛛痣与肝掌(五)皮肤损伤533、皮下出血瘀点：直径<2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：直径>5mm血肿：片状+显著隆起(六)水肿淋巴结评估57（一）头颈部2、眼巩膜：黄染角膜：透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳视觉功能视力、视野、色觉3、耳耳廓外耳道：异常分泌物乳突压痛听力：粗测听力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物4、口腔口腔气味口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式牙龈：有无红肿、溢脓、出血舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度吞咽功能—洼田饮水试验患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况：1级（优）能顺利地一次将水咽下；2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下；3级（中）能1次咽下，但有呛咳；4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。结果判断：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级。5、颈部姿势与运动颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：30~45°半卧位可见提示右心衰（二）神经系统神经反射角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。桡反射膝反射跟腱反射（三）呼吸系统评估由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋腋后线第十肋。双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。（四）心血管系统评估Ⅰ级病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状，体力活动后加重。（五）消化系统评估四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四区。九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线中点的垂线。上述四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）、上腹部、中腹部（脐部）及下腹部九个区。腹：不痛部位→痛部位。胆囊（压痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指轻压胆囊区（右肋缘与腹直肌外缘交界处），嘱患者腹式深呼吸。麦氏点（压痛、反跳痛）：脐到右髂前上棘连线的中外1/3处。膀胱触诊：膀胱位于盆腔内