临床质控小组活动记录【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）肿瘤科一月份科室质控活动记录日期：2021年1月5日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者平安指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改良。4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登〔李广庆〕，抢救记录书写欠标准。重新组织学习抢救记录书写标准。认真学习危急重症抢救标准和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：〔一〕医疗运行指标分析：1、主要质量与平安指标现状：1〕门诊人次240人次，出院人次123人次。2)病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3〕临床主要诊断与病理诊断符合率90%4〕核心制度落实率95%6〕三级医师查房率100%7〕上级医师对治疗方案核准率97%8〕平均住院日15天9〕输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10〕住院患者抗菌药物使用率14%11〕抗菌药物使用前标本送检率66.6%12〕高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13〕健康知识教育知晓率80%14〕医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：1〕住院病历归档率低，未达100%。2〕抗菌药物使用前标本送检率低。3〕健康知识教育知晓率低，未达100%4〕医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：1〕病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2〕认识缺乏，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3)对抗菌药物使用认识缺乏，标本送检率低。4〕对手卫生重要性认识缺乏，检查力度不够。5〕护士少，健康知识缺乏。6〕医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1〕加强教育，提高质量意识。2〕提高工作效率，保证病历按时归档。3〕加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4〕加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5)落实奖惩措施，奖勤罚懒。〔二〕诊疗质量督查1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射方案为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射方案为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。2、重点检查了危急值管理制度执行情况。1〕检查结果：自2021-1-1至2021-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。2〕存在的问题：〔1〕个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查〔2〕个别危急值，检验科未报告。3〕原因分析：〔1〕、对危急值报告制度落实缺乏，认识不清〔2〕、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位4〕改良措施：〔1〕认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识〔2〕加强检查监督力度〔3〕落实奖惩〔三〕病历质量〔包括运行病历和终末病历〕1、终末病历质量：检查方法：1〕根据河北省住院病历书写标准进行检查，2〕有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题：1〕病历首页漏填药物过敏史。2〕出院医嘱不具体，〔药物用法，用量，疗程〕3〕存在错别字，存在拷贝现象，4〕上级医师查房为表达教学意义。原因分析：1〕书写不认真，责任心不强。2〕质控医师检查力度不够。3〕奖惩制度执行不到位。整改措施：1〕加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2〕质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3〕落实奖惩，每份问题病历罚款20元。2、运行病历质量：1〕检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2〕存在的问题：1〕医嘱和病程记录打印不及时；2〕医师及上级医