楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况第六章医院管理自评结果序号评审标准备注ABCD6．1．1．1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符1。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊2疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6．1．2．23医院开展法律法规教育，有教育评价。6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫4生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．1．4．15按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。6．1．5．1制定完整的医院管理规章制度、岗位职6责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。6．2．1．1实行院长负责制，院级领导应把主要精7力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三8重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）6．2．2．19医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。6．2．2．2依据医院组织架构，制定全院性工作制10度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况第六章医院管理自评结果序号评审标准备注ABCD6．2．2．311加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。6．2．3．1部门内或部门间建立恰当的信息传达和12沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。6．2．4．1医院与科室领导掌握现行的有关法律法13规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。6．2．5．114建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。6．3．1．115明确所在区域内本医院的功能任务与目标。6．3．2．1根据医院的功能任务，明确医院规模，16制定医院远期与中长期规划以及年度计划。6．3．3．117医院总体发展建设规划经相关部门批准。6．3．3．2医院建筑符合国家建设标准和消防规18范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。6．4．1．119设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。6．4．1．220医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。6．4．1．321卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。6．4．1．422专业技术人员具备相应岗位的任职资格。6．4．1．523有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况第六章医院管理自评结果序号评审标准备注ABCD6．4．2．124卫生专业技术人员资质的认定与聘用。6．4．2．225外来短期工作人员的技术资质管理。6．4．3．126实行卫生专业技术人员岗前培训制度。6．4．3．227实施住院医师规范化培训。6．4．3．328实施卫生专业技术人员继续教育制度。6．4．4．129加强重点专科的学科建设和人才培养。6．4．4．230重点专科带头人专业技术水平领先。6．4．5．1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规31的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。6．5．1．132建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。6．5．1．233制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。6．5．1．334有保障信息系统建设、管理的规章制度。6．5．2．135管理信息系统应用满足医院管理需求。6．5．2．236临床信息系统应用满足医疗工作需求。6．5．3．137根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。6．5．4．138加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。6．5．4．239加强信息系统运行维护。6．5．5．140信息化建设有经费保障。6．5．5．241信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。楚雄州人民医院三级医院迎评自评情况第六章医院管理自评结果序号评审标准备注ABCD6．5．6．1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床42科研教学需求