中心静脉导管在血液净化中的应用IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)中心静脉导管在血液净化中的应用优点缺点中心静脉导管的类型按使用时间分类长期性导管肾移植前过渡期的病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人患有严重动脉血管病的病人需要使用导管透析3个月以上的，可考虑使用。临时性导管长期性导管插管前患者的评估中心静脉导管的放置部位各种方法的优劣最佳留置部位是右侧颈内静脉。由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。导管的抵抗力指数评价留置导管的并发症和处理动脉损伤静脉血判断气胸空气栓塞其它少见并发症穿刺后观察导管固定是否牢靠局部有无渗血、血肿管路是否通畅，血流量是否满意远期并发症留置导管使用时间长患者高凝状态肝素用量不足管路受压扭曲尿激酶使用方案5-15万U尿激酶加生理盐水3-5ml分别注入留置导管的动静脉管腔保留20分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块透析间期，也可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉点滴。如果尿激酶治疗失败，应当进行导管造影检查，经导丝引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。气囊血管成形术感染局部感染导管出口部感染隧道感染全身感染（导管相关性菌血症）出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一般不需拔管隧道感染出口处可见脓性分泌物。治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗2周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调整。如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口），重新置入新导管。导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体征，开始时都应经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再调整。临床上常见的是患者血透开始1小时左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。导管的感染率和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管2周的感染率一般低于8%；带袖套的导管使用时间小于3月，菌血症的发生率不到5%；使用12个月因感染拔除的占50%。建立长期性中心静脉插管的建议目标值是3个月全身感染的发生率应当少于10%1年应当少于50%不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因为并发症的发生率较高。有报道1年的使用率为30%-50%。武汉市中心医院血液透析中心82例,平均59岁。锁骨下静脉置管189例次，颈下静脉置管421例次，股静脉置管54例次。方法由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%氯化钠注射液2ml稀释头孢唑林钠（含0.5g）。另1人戴无菌手套取0.5%络合碘棉球4个消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%氯化钠18ml，头孢唑林钠2ml（含0.5g，浓度0.025%）分别推注动脉导管端静脉导管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分别注入动静脉导管各1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导管末端。结果664例次患者经头孢唑林钠0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流量维持每分钟200～250ml以上。DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia2004年透析插管850例结论：应该在超声持续引导下插管枸橼酸钠（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作用，价格低廉）外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。尽管指南上建议临时导管使用3周以内，但是临床上发现可以使用更长时间MountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了