住院患者请假离院协议书第一篇：住院患者请假离院协议书住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方（请假人）：二○一年月日本协议一式二份第二篇：住院患者请假外出协议书住院患者请假外出协议书病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。值班医生或护士签名：年月日时分患者或监护人意见签名：日时分………………………………………………………………………………………………患者返院时间：年月日分值班医生或护士签名：年月日时分患者或监护人签名年月日时分第三篇：住院患者擅自离院责任书江华瑶族自治民族中医院住院患者擅自离院责任书患者姓名：科室：床号：住院号：患者于年月日因疾病入住江华瑶族自治县民族中医院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害;2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，患者在院外误服药物造成不良后果等。5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上述情况经患者本人及家属或监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。患者签字：家属与监护人签字：签字人与患者的关系：主管医护人员签字：签字时间：年月日时第四篇：住院患者离院请假条患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日时准时返院。并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。同意上述约定，请签字：有效联系电话;请假时间年月日准假医师签字：患者或家属签字：第五篇：住院患者请假文书住院患者请假条医院名称：盘县圣光医院患者姓名：病区：床号：请假事由：请假时间：年月日时分拟归院时间：月日时分1.外出时间不做违法乱纪之事。2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负