中医内科学肝胆病证瘿病目录：概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义：瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。二、文献摘要1、病因病机：瘿的发病与水土和情志因素有关《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患”。《圣济总录·瘿瘤门》“山居多瘿颈,处险而瘿也”2、分类：《圣济总录·瘿瘤门》从病因的角度进行了分类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情"。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同,提出了瘿病的另外一种分类:“坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿。”其对本病的分类更切合临床实际,二、文献摘要三、讨论范围：现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治,如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。11【病因病机】二．病机气滞、痰凝、血瘀壅结颈前病机转化（两个危象）痰气郁结————→化火---------→肝火亢盛证；火热内盛————→阴虚火旺之候,其中以心肝阴虚最为常见；气滞痰气郁结【诊查要点】17二、病证鉴别正如《外台秘要·瘿病》说:“瘿病喜当颈下,当中央不偏两边也”。如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说:“夫瘰疬者,经所谓结核是也。或在耳前后,连及颐颌,下连缺盆,皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言:“瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚”。2.瘿病与消渴3.瘿囊与瘿瘤三、相关检查23【辨证论治】二、治疗原则三、证治分类加减：1、肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者,加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；2、咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消肿。2.痰结血瘀证3.肝火旺盛证加减：1、肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者可加龙胆草、黄苓、青黛、夏枯草；2、手指颤抖者,加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；3、兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏、知母；4、火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。4.心肝阴虚证加减：1、虚风内动,手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；2、脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、薏仁、怀山药、麦芽；3、肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者,酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子；4、病久正气伤耗,精血不足,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭男子阳痿者,可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。辨证论治兼表【预防调护】【结语】【临证备要】2.瘿病的病变是一个动态变化的过程,随着病机的转化,在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛,宜清热泄火,药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等;如痰凝,宜化痰散结,药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等;如血瘀,宜活血软坚,药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期,多出现由实转虚,如阴伤,宜养阴生津,药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等;如气虚,宜益气健脾,药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等;气阴两虚者,药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。3.瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目,药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者,为脉络涩滞,瘀血内阻所致,应治以活血散瘀,益气养阴,药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。4.中医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆量都较高,临证时须注意,若患者确系腆缺乏引起的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以大量使用,若属甲状腺功能充进之症,则使用时需慎重。5.黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效,治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒,长期服用对肝脏损害较大,必须慎用,用量一般不宜超过10克。6.治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小,质软,病程短,治疗及时者,多可治愈。但瘿肿较大者,不容易完全消散,治疗时间也要求较长,为用药方便,可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬,移动性差,而增长又迅速者,须排除恶性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者,疗效较好,多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较甚,病情危重时,需中西医结合进行治疗。结束