第五篇第七章尿路感染讲授主要内容概述定义病因铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞,抗菌素治疗不佳,应注意衣原体或真菌等其她微生物感染。发病机制9二、机体抗病能力尿路通畅时尿液得冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张四、细菌致病力:细菌特殊菌毛对尿路上皮得吸附能力。病理急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内得脓肿管型HE×200慢性肾小管间质肾炎许多扩张得肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变)HE×110临床表现二、急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状:起病急,畏寒、发热、头痛等。泌尿系统症状:膀胱刺激征,腰痛,肾区叩击痛,脊肋点角压痛,输尿管、膀胱区压痛。尿液变化:浑浊,脓尿、血尿。少数:发热中毒症状,胃肠紊乱,血尿,隐匿。肾浓缩功能可下降。三、无症状细菌尿隐匿尿感。60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%。实验室和其她检查尿细菌学检查细菌学检查得假阳性和假阴性假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置>1h;接种和检查得技术有误。假阴性:近7天用药;尿液停留<6h,消毒液混入尿标本。女性IVP适应症:再发尿感;疑复杂尿感;有肾盂肾炎临床证据;少见细菌;妊娠期曾有菌尿或尿感;持续尿感,治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影诊断标准淋球菌:分泌物涂片ELISA法支原体及衣原体:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌尿感定位诊断尿路感染得并发症鉴别诊断治疗一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰氏阴性杆菌有效得抗生素,因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起,尤其就是首发尿感,多数可以治愈。如治疗3天,症状无改善,则应按药敏试验结果来选药。一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗,以节约费用和减少平均住院日。尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管得尿路感染无症状性细菌尿一、急性膀胱炎最常见1、初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法。2、复诊时处理停药7天后复诊(1)已无症状,需作尿培养,如为阴性,最好1月再复诊。如为阳性,且为同一样得致病菌,表示复发,为隐匿性肾盂肾炎。(2)仍有症状,作尿培养、尿常规。有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效,按药敏调整药物(强有力),6周,并作IVP。无细菌尿,有白细胞尿→感染性尿道综合症无细菌尿、白细胞尿,有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症。二、急性肾盂肾炎1、轻型急性肾盂肾炎:用药72h(3天)未显效,根据药敏更改。2、较严重得肾盂肾炎:发热>38、5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药G-杆菌,宜im或iv用药。当临床症状好转,热退72h后,可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。3、重症肾盂肾炎:寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重得全身感染中毒症状,低血压、呼吸性碱中毒,疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感,耐药G-杆菌。联合用药:半合成广谱PG,氨基糖苷类抗生素,3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。三、再发性尿路感染得处理复发多1月内发生。重新感染多1月后发生。对再发得尿感来诊者,予短程抗菌疗法,7天复查。1症状消失,无细菌尿、白细胞尿→重新感染,占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。2治疗失败,有细菌尿、白细胞尿、症状,药敏换药:①治疗成功→重新感染;②治疗失败→复发、肾盂肾炎,药敏,治疗6周。仍不成功,可延长疗程或改注射。四、妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小得药物。五、男性尿路感染50岁前尿感少见,常伴有细菌性前列腺炎,可用SMZco或环丙沙星治疗12-18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。