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亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与父亲姓名）亲生。母亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话父亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话出生时间年月日时出生地省地（市）（市）（镇）由（接生人员姓名）接生。因原因，未在医院出生。出生时婴儿状况1、好2、一般3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。母亲签名身份证号日期父亲签名身份证号日期（或监护人签名日期）证明人签名日期证明人与婴儿关系县直医疗单位或乡镇卫生院意见：县级卫生行政部分意见：
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