中医妇科学·痛经一、定义若在经前或经后第一、第二天，小腹轻微胀痛，不影响工作、生活者不属病态。沿革《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者实。”气滞血瘀禀赋素弱多产房劳西医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性痛经的病因和治疗。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。发病以青少年女性多见。继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症多见。常见于育龄期妇女。（一）病史：有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。（二）临床表现（三）检查-妇科检查（三）检查-辅助检查（一）异位妊娠当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。（三）胎动不安（四）堕胎、小产（五）与黄体破裂的腹痛鉴别根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血痛在少腹一侧或双侧——病在肝，多属气滞痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关——病在肾痛及腰脊——病在肾痛在满下腹——病在脾详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证灼痛得热反剧——热证冷痛得热减轻——寒证痛甚于胀，持续作痛——血瘀胀甚于痛，时痛时止——气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分两步：经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下则痛减兼症：气滞血瘀证治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索（桃四枳胡，药五丹附）加减：痛连腰骶加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。经量多，经期长者，加地榆、槐花、黄芩、马齿苋以清热凉血。带下异常者，加黄柏、土茯苓等以清热燥湿止带。主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；兼症：月经量少，色淡、质清稀+气血虚证治法：益气养血，调经止痛方药：圣愈汤（《医宗金鉴》）党参黄芪熟地当归川芎生地方歌：参芪四物汤主症：经期或经后1～2天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛兼症：经色黯淡，量少质稀薄+肾气亏损证治法：补肾益精，养血止痛方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）或调肝汤（《傅青主女科》）巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地白芍益母草方歌：归地芍仲益母草，艾药巴戟与续断急症处理4、阿托品、654－2等解痉剂肌注。也可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg，每日4次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。5、针灸体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。转归与预后功能性痛经预后良好预防与调护1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。小结多谢！