重症患者的评价和早期识别普通疾病的诊治模式:病史+查体+辅助检查=初步诊断→治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理,为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。＂潜在危重病＂就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。病例查体：T38.6℃、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音尚清晰，双下肺少量湿罗音，右肺略明显。心音有力，无杂音。皮肤黏膜无出血点。辅助检查：血常规：WBC9.5×109/L、HGB130g/L、PLT14×109/L。尿常规：白细胞（-）、红细胞（-）、酮体（2+）。肾功能正常，血糖18mmol/L。思考初步诊断：重症感染肺炎？脓毒血症？感染性休克？血小板减少原因待诊DIC？2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高血压病？胸部CT：多发斑片状阴影，考虑炎症。血酮体（2+）凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚体+。肝功能：转氨酶轻度增高、白蛋白32g/L。血培养（2-3天后出结果）乳酸2.7mmol/L。病人无痰，无法进行痰培养。反复追问病史：有鸡粪接触史。目前诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病葡萄球菌感染不排除2、脓毒血症？3、感染性休克4、DIC5、2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒6、高血压病给予伏立康唑、泰能、万古霉素联合抗感染，以及补液、降糖以及其他对症支持治疗。3天后病人体温正常、血小板恢复至正常，血压上升至130/80mmHg，血酮体（-），凝血功能正常。肝功能好转，肾功能正常。血培养结果回执示：肺炎克雷伯氏杆菌。危重患者的早期诊断及干预，保护了各个脏器，避免了MODS发生，减轻了病人痛苦，减少了医疗费用，救治了生命！！！内容一、从临床表现上定性判断危重症体温心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。新近出现的心律失常常意味着重要的病情变化。血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。呼吸频率异常减慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。呼吸频率：正常成人10-18bpm新生儿40bpm1岁儿童25bpm8岁儿童18bpm呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。瞳孔（A）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度动脉血气监测Phi监测乳酸监测床旁X线床旁超声检查四、危重症的评分系统改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）APACHE（急性生理与慢性健康评分）TISS（治疗干预评价系统）评分MODS评分（多脏器功能障碍评分）SOFA（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）器官衰竭LODS