结直肠癌肝转移外科治疗进展结直肠癌肝转移概述结直肠癌肝转移概述结直肠癌肝转移行肝切除术结直肠癌肝转移概述结直肠癌肝转移外科诊疗中的若干进展B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％CT：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％MRI：准确率约为84％PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移病灶特异性：PET-CT=螺旋CT=MRI因化疗可降低病灶18-FDG摄取，从而降低PET检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行肺部CT仍有争议术中B超（IOUS）对于病情评估具有重要意义①可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率IOUS敏感率达93.3％（10-12%的患者在应用IOUS后可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶）传统的术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7％②可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式传统观点，手术禁忌：①肝内转移灶≥4个②单个转移灶直径>5cm③肝左右叶均有转移④转移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外转移灶临床危险评分(CRS）模型①原发灶周围淋巴结阳性②肝转移距原发灶根治术<1年③肝内转移灶数目>1个④最大转移灶直径>5cm⑤CEA>200ng/ml每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。5分患者的5年存活率<10%；该法简单有效，被广泛采用近年来发现：R1切除平均中位存活时间（24月）远低于R0切除（46月）[1]；切缘是否无瘤被认为是最为重要的预后评测指标。2008年Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke预测指数”模型。具体包括3类、共7个预测指标：A.反映肿瘤负荷指标：①肝内转移灶数目>3个②肿瘤直径≥5cm③CEA>60ng/ml④伴有肝外转移灶B.反映肿瘤生物学指标：⑤原发灶淋巴结阳性⑥原发灶病理低分化C.反映肝转移灶手术的指标：⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）Rees等[1]采用“Basingstoke预测指数”对929例患者预后进行比较研究显示：指数为0的患者5年存活率高达64%中位存活7.4年指数为7的患者5年存活率仅为2%中位存活0.7年[1]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135切除方式选择1.楔形切除术创伤小、并发症少、容易施行、但易残留2.规则性肝切除肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多3.全肝血流阻断技术腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶“切缘距离”的争议切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1]R0切除患者中位存活时间远高于R1切除（46vs.24月）[2]旧：1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求，并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一[3]新：近年来研究发现切缘局部复发和远期存活与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘是否阳性密切相关，切缘<1cm的R0切除并不增加局部复发风险[1]PawlikTM,ScogginsCR,ZorziDetal.AnnSurg,2005,241(5):715-722[2]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766[3]CadyB,JenkinsRL,SteeleGDetal.AnnSurg,1998,227(4):566-571“手术时机”的把握“手术时机”的把握“手术时机”的争议“手术时机”的争议研究显示仅10-20%的CRC肝转移患者可在初次诊治时获得手术根治切除的机会。为使更多患者从手术中获益，对于不可切除的CRC肝转移患者，应经多学科讨论，创造一切机会使之“转化”为可切除甚至R0切除手术。“转化”策略化疗的总体反应率已由早期的20%提高到60%[1]对不可切除的CRC肝转移患者，可提高手术“转化”率Adam等报道1104例患者采用FOLFOX方案行术前化疗，138例（12.5%）不可切除患者获得手术切除机会，5年总存活率与直接切除患者比较无显著差异（33%vs.48%）[2]Folprecht等联合西妥昔单抗+FOLFOX行术前化疗，可使切除率提高到42%，5年存活率达58%[3][1]AdamR,AloiaT,LeviF,etal.JClinOncol,2007;25:4593-4602.[2]AdamR,DelvartV,PascalG,etal,AnnSurg.200