國立臺灣師範大學選派優秀人才赴國外頂尖大學訪問、進修及參與研究申請文件申請選送之國外合作學校：英國倫敦帝國學院推薦(一級)單位：一級單位主管：一級單位戳章：中華民國頂尖大學策略聯盟選送優秀人才赴國外頂尖大學訪問、進修及參與研究申請表件目錄內容頁次PART1：申請推薦學校資料(由國際事務處填寫)壹、(由國際事務處填寫)貳、(由國際事務處填寫)PART2：申請人資料壹、申請表貳、個人英文履歷參、最近五年內個人研究成果、傑出表現、受表揚及獲獎紀錄肆、研究興趣及預期工作項目之1頁簡述伍、去訪期間目標之1頁簡述陸、推薦函（申請博士後研究者檢附）柒、證件黏貼表捌、帶職帶薪學校出國講學研究進修學校同意文件（訪問學者、博士後研究人員）/所屬計畫經費補助單位之同意文件（博士後研究人員）玖、相關附件-學校遴選辦法及甄審紀錄等相關文件-GRE（或GMAT,LSAT）、TOEFL（或IELTS）成績單影本或其他英語能力檢定證明影本（申請博士後研究者檢附）-其他有利審查之文件PART2：申請人資料申請表一、個人基本資料(PersonalInformation)中文姓名Name(Chinese)英文姓名(與護照同)Name(English)照片黏貼處身分證字號IDNo.性別Gender出生年月日DateofBirth出生地PlaceofBirth聯絡電話(公)Telephone(O)聯絡電話(宅)Telephone(H)手機MobilePhoneE-mail通訊地址PresentAddress(郵遞區號Zipcode：)戶籍地址PermanentAddressaddress(郵遞區號Zipcode：)緊急聯絡人姓名EmergencyContactPerson緊急聯絡人聯絡方式電話phoneno.：地址Address：(郵遞區號Zipcode：)二、主要學歷(Education)：請將大學以上學位，由最高學歷依次填寫。Pleaselistinchronologicalorder,beginningwiththemostrecentdegreefirst(highereducationonly).學校名稱NameofSchool國別Nation主修學門系所MajorofDepartment學位Degree起訖年月(西元年/月)Fromyyyy/mmtoyyyy/mm自/至/自/至/自/至/自/至/三、學術經歷：請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。(Academic&professionalAppointments)服務機構NameofAffiliation服務部門／系所Dept.職稱Title起訖年月(西元年/月)Fromyyyy/mmtoyyyy/mm自/至/自/至/自/至/自/至/自/至/四、資格、獎項及榮譽Memberships（boardcertificates）,awards&honors五、其他相關資訊(OtherInformation)：申請去訪單位/系所Dept.orInst.youareapplyingto至多3位研究領域與申請人相符之MITSHASS可能接待成員名單及系所（Name(s)ofpossiblefacultyhostsontheSHASSfaculty,upto3peoplewhoseworkseemsmostalignedwiththeirs）訪問研究期間Durationofvisit自民國101年8月1日至民國102年7月31日，共計12個月。From2012/8/1to2013/7/31,totaling12months.現階段是否已取得國內其他出國訪問研究補助，請註明名稱□否□是，補助單位及獎助名稱：補助期間：以下為申請博士後研究人員者填寫：推薦人資訊‧姓名：_________________________‧職稱：_________________________‧地址：(郵遞區號：)_______________________________________________________________________________________________________________‧電話：_________________________‧E-mail：________________________※申請博士後研究人員者，其語言能力應符合下列條件之一，並檢附有關證明文件：曾在英美語系國家從事教學研究工作連續三個月以上者。曾在英美語系國家獲得碩士以上學位者。符合合作學校博士生入學標準