新生儿科病史与体格检查目的意义目的意义目的意义目的意义一.病史一、一般记录一、一般记录大家有疑问的，可以询问和交流一、一般记录一、一般记录一、一般记录一、一般记录二、主诉三、现病史三、现病史三、现病史三、现病史三、现病史1.出生史包括胎次产次，出生时间、出生时体重、胎龄、有无胎窘、Apgar评分、惊厥、出血，治疗情况要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外G1P0）2.喂养史开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类四、个人史五、过去史1.父母：姓名、年龄、职业、文化程度、种族、亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史2.同胞：兄姐及近亲的健康状况、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等；3.家族成员：遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等二、体格检查注意事项一、测量记录二、一般情况三、皮肤粘膜四、头颅五、面部六、眼耳鼻七、口腔八、颈部九、胸廓十、肺十一、心脏十二、腹部十三、肛门外生殖器十四、脊柱四肢十五、神经系统十六、专科检查大病史打印时要选中“页眉”、“页脚”大病史中的错误，上级医生提出后，要及时在电脑中修改并打印。等到转到另一个病房后再修改再打印，页眉就是另一个病房的了。家属若要求复印病史，会看出我们明显的修改痕迹。三、病程记录一、首次病程记录二、常规病程录二、常规病程录二、常规病程录三、主治/主任查房录四、疑难病例五、重危病例五、重危病例六、交接班记录七、转科记录八、会诊记录九、阶段小结九、抢救记录十、死亡记录十一、出院/死亡小结十二、病史首页四、各种记录单每个新病人入院时，医务科要求我们必须复印父亲或母亲的身份证存档。若当天未带来，也要让家属尽快来复印。任何一张记录单、病程录纸，即使是空白纸张，只要夹在病历中，就必须要写明姓名、住院号等页眉，要填全所有的项目。一、病危通知单二、危重患儿及早产儿病情告知录三、知情同意书四、病情告知五、呼吸管理记录单五、血糖、胆红素记录单六、ROP记录七、死亡记录单五、辅助检查申请单六、传染病报卡七、院感报告八、体温单五、催交费用六、及时追踪化验报告重要结果要告知上级医生，不要简单地粘在病历中后“万事大吉”。